为确保基本医疗保险基金收支平衡和平稳运行，维护广大参保职工的切身利益，根据人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、省政府《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办〔2013〕259号）和省人社厅《关于推进医保复合型支付方式改革工作的通知》（青人社厅函〔2015〕270号）精神，结合我州实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　建立科学合理的控制医疗费用增长的良性运行机制，以基金收支预算管理为基础，探索按人头付费、按病种付费的改革方向，开展总额控制工作。促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，确保基本医疗保险基金收支平衡和平稳运行， 形成以基本医疗保险制度为基础的保基本、广覆盖、多层次、可持续的基本医疗保险框架体系，逐步实现用较低的费用提供更加优质的医疗服务目标，切实保障参保人员的基本医疗需求。

　　二、基本原则

　　一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

　　二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算、合理确定。

　　三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制。

　　四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

　　五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

　　三、实施范围

　　总额控制的范围为：全州城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员在我州区域内住院发生符合医疗保险政策规定的由统筹基金（公务员医疗补助基金和大病补助基金除外）支付的医疗费用，在州域外定点医疗机构发生的费用支付仍按原办法执行。

　　四、预算管理

　　根据年度医疗保险基金支出预算总额，确定全州城镇职工、城乡居民医疗保险基金支付总量。认真编制年度基金收支预算，在编制基金收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。

　　五、总额确定

　　（一）以当年预算统筹基金收入总量为基数，扣除异地居住人员住院医疗费用支出、参保人员转外发生的医疗费用支出、已办理特殊病慢性病人员发生的医疗费用支出、风险调剂金和超支分担费用支出后，将剩余部分作为总额费用控制指标。

　　（二）确定全州定点医院总额控制指标：

　　1.首先对全州各定点医院前三年实际拨付的基本医疗保险统筹基金支付的住院费用进行平均，确定各定点医院平均年度总医疗费用。根据各定点医院的平均年度总医疗费用占所有定点医院平均年度总医疗费用比例，暂定为该院指标系数。

　　2.考虑到总额控制指标分配的公平合理，对前三年执行医保政策差，平均住院医疗费用严重超过定额标准的定点医院，对该院指标系数进行适当扣减，对前三年执行医保政策好，平均住院医疗费用没有超定额的定点医院，对该院指标系数进行适当增加。

　　根据上述计算的总额费用控制办法，再充分考虑同级同类定点医院的平均医疗费用水平，确定各定点医院住院总额控制指标。

　　3.在确定各定点医疗机构总额费用控制指标时，注重向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

　　（三）以后年度各定点医院总额费用控制指标的确定，以上年度基本医疗保险统筹基金支付的住院费用实际拨付额为基数，同时要与当年基金支出预算进行对比，充分考虑工资调整和物价上涨因素，确定定点医院总额费用控制指标增长率，对各定点医院总额费用控制指标适当调整。

　　六、费用结算

　　（一）按月结算。各定点医疗机构每月发生的医疗费用暂时按原方式于每月20日(遇到节假日或特殊情况顺延)结算。年度预付指标乘以月系数为该院的月预付指标。医院月统筹费用的发生额等于或小于预付指标时按月实际费用结算，结余指标归入下月预付指标；医院月统筹发生额大于预付指标时，该月统筹基金根据预付指标结算，差额部分年终视年度预付指标结余情况再行拨付。每月结算时，由医保局先拨付基金的90%，预留10%作为医疗服务质量保证金，视年终考核情况再行拨付。

　　（二）每月将定期通报各定点医院医疗费用发生情况。对医疗费用连续超支比较大的定点医院下发书面预警整改通知，同时暂停拨款，之后视医院整改情况决定是否恢复拨款。

　　（三）年终清算前，对各定点医院执行医疗保险政策、履行服务协议情况进行考核，重点考核有无推诿病人、减少服务内容、降低服务质量、增加个人负担等行为。经考核需要扣款的，在年终清算时一并扣回。

　　（四）医疗保险付费总额控制是医保部门与医院之间费用结算的方式，参保人员医疗保险各项政策待遇不变。

　　七、分担机制

　　年底，根据各定点医疗机构付费总额控制指标执行情况，对于定点医院住院发生的医疗费用低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分在年度总额费用控制指标15%（含）以内的全部留给定点医疗机构，超过15%以上部分由定点医疗机构和医保经办机构各留用50%，定点医疗机构留用部分用于参保人员就医治疗。对于高于年度付费总额控制目标5%（含）以内的，其超出部分的合理医疗费用由定点医疗机构和医保基金各承担50% ；高于年度总额5%以上的合理医疗费用，由定点医疗机构承担80%，医保基金承担20%，增强医疗机构费用控制责任。

　　总额控制指标当中包括卫生行政部门规定的药品费用。年终清算时，对卫生行政部门规定的药品比例费用单独计算，定点医疗机构超过总额控制指标的，先扣除超出卫生行政部门规定药品比例的费用，再按分担比例支付超额医疗费。

　　八、监督管理　

　　医疗保险付费总额控制制度实施以后，医疗保险管理模式将由医保局监管转向医院自我约束、自我管理、自我控制转变。各定点医院要根据总额控制指标，加强内部管理，不断提升医疗服务质量与水平。

　　（一）不断完善协议内容。将医疗保险付费总额控制内容纳入定点医疗服务协议，建立健全医疗保险服务监控指标体系，坚持“以病人为中心”的服务准则，使定点医疗机构医疗行为更加合理。

　　（二）加强对定点医疗机构的监督检查。进一步完善和细化考核指标，将次均医疗费用、住院率、药占比等指标作为重点考核内容。同时，进一步加大宣传力度，引入参保人群满意度调查、群众举报等方式，完善协议考核评价办法。充分利用信息管理系统，强化对医疗行为和医疗费用的监控。将监测、考评和监督检查的结果与医疗保险付费总额挂钩。

　　（三）坚决杜绝推诿拒收参保患者、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、强迫参保人员出院等现象的发生，一经查实，根据相关法律法规及医疗机构协议处理。对群众反映强烈、影响全州医保政策实施的人和事，将严肃查处，追究相关人员责任。为防止定点医院推诿病人情况发生，各定点医院当年住院人次不得少于上年度住院人次的90%，住院人次达不到规定比例的，将少于人次的住院平均费用额作为扣减项，在年终清算时一并扣除。

　　（四）各定点医疗机构要强化自我管理，加强医德医风教育，传达落实总额预付实施方案，合理控制医疗费用，严格把握住院指征，有效降低人次费用。改善服务条件，严格掌握住院标准，认真控制“不合理检查、不合理治疗、不合理用药”等不规范的医疗服务行为，严格控制参保人员自费率，将参保人员住院期间使用的自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担（参保人员及其家属签署自费同意书除外），对超过8%自费部分在年终清算时一并扣除。

　　（五）在日常管理中，对各定点医院建立检查记录档案，发现违反医疗保险规定行为的，记录在案，以备年终清算时扣除。对各定点医院推诿参保患者、减少服务量等行为，发生的医疗费用在当月拨款时扣除。

　　九、参保人员管理

　　医疗保险参保人员要认真执行医疗保险各项规定，不得向医院医生提出违反医疗保险规定和医疗行为规范的不合理要求。

　　十、实施时间

　　本办法自2015年9月1日起实施。