发布时间：2012年11月01日 来源：汕尾市人力资源和社会保障局 浏览次数：5042
各县（市、区）人民政府，市直有关单位：
根据市政府《印发汕尾市城镇职工基本医疗保险暂行规定（再次修订）的通知》(汕府办〔2012〕84号)有关规定，结合我市实际，我们制定了《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法
二○一二年十一月一日
汕尾市社会基本医疗保险
门诊特定病种管理暂行办法
第一条 为加强对我市社会基本医疗保险门诊特定病种（简称特定门诊）的管理，规范特定门诊的医疗服务行为，切实保障参保人的权益，根据原省劳动保障厅《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）、省卫生厅《关于印发广东省新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿报销工作指导意见的通知》(粤卫办〔2008〕101号) 、市政府《印发汕尾市城镇职工基本医疗保险暂行规定（再次修订）的通知》(汕府办〔2012〕84号)等有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 本管理办法适用于我市城镇职工医保参保人和城乡居民医保参保人。
第三条 门诊特定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，并经统筹地区人力资源社会保障部门确定的特殊疾病。其在门诊治疗的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的基本医疗费用，可由统筹基金予以支付。
第四条 以下疾病（或治疗项目）纳入我市社会基本医疗保险门诊特定病种范围：
（一）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）
（二）肝硬化（失代偿期）
（三）冠脉支架术后
（四）帕金森综合症
（五）尿毒症透析治疗
（六）系统性红斑狼疮
（七）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
（八）再生障碍性贫血
（九）长期瘫痪卧床（脑血管意外引起偏瘫）
（十）精神分裂症或情感性精神病
（十一）恶性肿瘤放化疗
（十二）器官移植抗排异反应治疗
第五条 享受特定门诊的资格由统筹地区人力资源社会保障部门确定。
参保人符合规定范围病种的，可凭有关资料（县级以上医院一年内的诊断证明、病历、住院记录、检查单、化验单等）向统筹地区人力资源社会保障部门申请享受特定门诊资格。
第六条 特定门诊病人资格认定后可享受待遇一年。特定门诊病人在认定一年期满如需继续门诊治疗，须重新申请资格认定。
第七条 特定门诊病人的待遇，由统筹地区社会保险经办机构按有关规定支付。
参保人自确认特定门诊资格之日起享受特定门诊待遇。
第八条 特定门诊病人的医疗费用，在定点医疗机构通过协议约定挂账结算。
特定门诊病人在非定点医疗机构发生的医疗费用，不予报销。
第九条 异地居住的特定门诊病人以及确因病情需要在非定点医院治疗的特定门诊病人，经社保经办机构同意，其在非定点医疗机构发生的基本医疗费用，可按有关规定报销。
第十条 特定门诊基本医疗费用按以下标准支付。
（一）职工医保病人，报销70%；
（二）城乡居民医保病人，报销40%。
第十一条 部分特定门诊病种实行最高限额报销制度，且职工医保和城乡居民医保采取不同定额。具体限额标准见《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种最高报销费用标准》。
第十二条 同时患有多种费用限额疾病的特定门诊病人，其报销费用限额按限额最高的一种特定门诊病种核定。
实行费用限额的特定门诊病人，其费用限额一年一用，不能跨年度累积、结转。
第十三条 建立特定门诊诊断标准。各病种具体诊断标准见《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种诊断标准》。
第十四条 为参保人作门诊特定病种鉴定的医务人员必须严格坚持标准，规范诊断。定点医疗机构必须认真审核，严格把关。诊断医师、参保人有弄虚作假等违规行为的，除停止该医师医疗保险门诊特定病种鉴定资格及向参保人追回所支付的费用外，按医疗保险有关规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十五条 市人力资源社会保障局每年可根据统筹基金的收支情况及疾病的变化，会同市财政局对门诊特定病种范围、病种限额及报销比例作出调整。
第十六条 本暂行办法自2013年1月1日开始实施。
汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种诊断标准
序号 | 病种名称 | 诊断标准 | 提供资料 | 条 件 |
1 | 慢性病 毒性肝炎 | 1、临床表现持续一年以上，除有常见的症状外，如食欲减退、右肋痛、恶心、腹胀、腹泻和明显乏力为主，体征以肝、脾肿大为主，伴压痛或扣击痛；2、肝功能持续异常，或有明显的波动（AST持续升高，血清蛋白电泳显示r-球蛋白异常≥26%）。 | 一年来的多次就医资料，包括肝功能检查结果。 | 2项全部符合 |
2 | 肝硬化失 代偿期 | 1、肝功能减退表现，如消化系统症状，出血倾向和贫血，内分泌失调；2、门脉高压的表现，如脾肿大和脾功能亢进，腹水，侧肢循环的开放（食管下段和胃底静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张)；3、肝功能：血清总蛋白正常或减少，球蛋白增高，A/G倒置；4、内分泌系统表现：如肝掌、蜘蛛痣等。 | 一年来的病历资料和化验检查结果，如肝功能检查以及B超或CT检查。 | 符合第1、2、4项中的一项,同时肝功能异常。 |
3 | 冠脉支架 术后 | 行冠脉支架手术后 | 一年来的病历资料和多次心电图、化验检查报告单(心电图原件)。心脏彩超检查结果。 | 符合第1项 |
4 | 帕金森 综合症 | 具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓或姿势步态障碍等不对称症状。 | 提供近一年来的就诊资料(住院病历和门诊病历)及相关检查化验报告单。 | 至少具备两项，其中必须有静止性震颤和肌强直两种症状中的一种 |
5 | 尿毒症 透析治疗 | 1、肾脏病史；2、临床出现贫血、乏力、恶心、呕吐、消化系统症状，轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱等症状；3、Ccr10-25%,Scr422umol/L以上；4、透析指征：血肌酐≥707umol/L或肌酐清除率<10ml/min伴尿毒症症状；糖尿病引起：Ccr<15ml/min。 | 提供病史资料和化验室检查结果（肾功能检查），透析治疗证明。 | 最少2项全部符合 |
6 | 系统性红斑狼疮 | 1、颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；2、盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；3、光过敏：日晒后皮肤过敏；４、口腔溃疡；５、关节炎：非侵蚀性关节炎，≥２个外周关节；６、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；７、肾病变：尿蛋白＞０．５g/d，或细胞管型；８、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；９、血液系统异常：溶血性贫血或白细胞或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；10、免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗SM抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；11、抗核抗体阳性。 | 提供病历资料和风湿三项（包括抗核抗体、抗dsDNA、抗SM抗体）免疫五项（包括Ｃ3C4）、血常规、尿常规、血肌酐等检验结果。 | 符合第1-9项中的一项，必须同时符合第10和第11项。 |
7 | 球蛋白 生成障碍 | 1、婴幼儿期出现面色苍白等贫血症状。 2、由二级以上医院出具血红蛋白电泳化验结果示有中度以上地中海贫血。 | 提供病史资料和血红蛋白电泳检验结果。 | 2项全部符合 |
8 | 再生障碍性贫血 | 1、全血细胞减少,网织红细胞减少； 2、骨髓至少１个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒非造血细胞增多； 3、能排除引起全血细胞减少的其它疾病。 | 血常规结果和网织红细胞计数结果，骨髓涂片结果，骨髓活检结果，能除外引起全血细胞减少的其它病症 | 3项全部符合 |
9 | 长期瘫痪卧床（脑血管意外引起偏瘫）
| 1、有脑血管意外的病史及其检查结果，如CT或MRI等；2、患病后有明显的后遗症，如偏瘫、失语、生活不能自理、丧失部分劳动能力；3、一侧肢力三级以下。 | 提供有后遗症表现的近期资料；提供脑血管意外的CT或MRI等检查报告单和图片及住院号。 | 符合3项中的2项 |
10 | 精神分裂症或情感性精神病 | 1.、出现如下表现：思维障碍、情感障碍、意志行为障碍（工作生活自理能力衰退）；2、 至少在精神病专科系统治疗一年以上。 | 提供近一年来的就诊资料(住院病历和门诊病历)及相关检查报告单。 | 2项全部符合 |
11 | 恶性肿瘤 放化疗 | 1、已确诊为恶性肿瘤；2、有确诊为恶性肿瘤的依据，如病理检查、CT、二级以上综合医院的检查报告单。 | 病理学检查，相关实验室检查及影像学检查报告单。 | 2项全部符合 |
12 | 器官移植抗排异治疗 | 1、有肾脏、心脏及骨髓移植手术后的证明资料；2、手术后确需药物治疗的，由三级医院提供证明资料。 | 提供手术治疗病历资料及相关检查报告单。 | 2项全部符合 |
汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种
最高报销费用标准
序号 | 疾病种类 | 每年基本医疗 费用限额 | 备 注 |
1 | 慢性病毒性肝炎 | 职工：8000元； 城乡居民：4000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
2 | 肝硬化失 代偿期 | 职工：10000元； 城乡居民：5000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
3 | 冠脉支架术后 | 职工：4000元； 城乡居民：2000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
4 | 帕金森综合症 | 职工：4000元； 城乡居民：2000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
5 | 尿毒症透析治疗 | 不限额 | |
6 | 系统性红斑狼疮 | 职工：10000元； 城乡居民：5000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
7 | 球蛋白生成障碍 | 职工：10000元； 城乡居民：5000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
8 | 再生障碍性贫血 | 职工：10000元； 城乡居民：5000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
9 | 长期瘫痪卧床（脑血管意外引起偏瘫） | 职工：10000元； 城乡居民：5000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
10 | 精神分裂症或情感性 精神病 | 职工：4000元； 城乡居民：2000元。 | 限于与本病有关 的医疗费用 |
11 | 恶性肿瘤放化疗 | 不限额 | |
12 | 器官移植抗排斥治疗 | 不限额 |
