为进一步完善城镇居民医疗保障制度，切实减轻参保居民高额大病医疗费用负担，根据国家发展和改革委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和财政部等四部委《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）以及黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发〈黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案〉的通知》（黑人社发〔2014〕55号）要求，制定本方案。

    一、城镇居民大病保险基本原则与总体要求

    城镇居民大病保险（以下简称大病保险）坚持“以人为本，统筹安排，政府主导，专业运作，责任共担”的原则，通过建立健全多层次医疗保障体系，促进政府主导与市场机制作用相结合，逐步建立居民大病保险长期稳健运行的长效机制。

    二、大病保险筹资机制与统筹层次

 （一）筹资标准。根据前三年城镇居民基本医疗保险运行情况，经测算，大病保险的筹资标准确定为每人每年20元。市人社局将根据国家医保政策的调整和对大病保险盈余评估情况提出筹资标准调整意见报市政府备案后，在下一年度实施。

 （二）资金来源。大病保险资金从城镇居民医保基金中划出，个人暂不缴费。医保基金不足时，在城镇居民医保年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。

 （三）统筹层次。大病保险工作实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。

    三、大病保险保障内容与政策衔接

 （一）保障对象。大病保险保障对象为我市城镇居民基本医疗保险参保人员。

 （二）保障范围。一个保险年度内参保人员住院就医发生的合规医疗费用，在基本医疗保险报销后，累计超过本实施方案规定起付线标准的费用，纳入本方案规定报销范围。

 （三）报销范围。参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合国家和省《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目》等相关政策规定支付范围的，按大病保险规定报销。

 （四）起付标准。按照全市上一年度城镇居民人均可支配收入的70%左右确定居民大病保险报销起付标准。今年暂定起付标准为15000元。即：基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过15000元以上部分，大病保险按比例予以报销。

 （五）报销比例。居民大病保险的报销比例为50%，一个年度最高支付限额为30000元。

 （六）政策衔接。居民大病保险实行后，参保居民的住院医疗费用应按照先基本医疗保险，后大病保险的顺序报销。

  四、大病保险承办方式与管理机制

 （一）承办方式。大病保险暂由医疗保险经办机构承办，待条件成熟时，依法采取通过市政府采购中心公开招投标的形式选定商业保险机构承办，中标的商业保险机构应承担经营风险，自负盈亏，并实行合同管理。

 （二）资金管理。大病保险的资金应建立独立的大病保险保费账户，实行收支两条线管理，单独核算，确保资金安全。

 （三）服务管理。医疗保险经办机构应加强与定点医疗机构的衔接，密切合作，完善服务流程和管理，为参保人提供“一站式”结算服务。

 （四）风险管理。医疗保险经办机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，加快结算速度，维护参保居民的合 法权益。

 （五）加强监管。市人力资源和社会保障局作为大病保险的主管部门，要将筹资标准、待遇水平、报销流程、结算效率的确定情况定期向社会公开，并通过日常检查、抽查、受理投诉等多种方式，对违法违约行为及时处理。财政部门要明确大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行审计。

    五、工作要求

（ 一）加强领导。充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，建立由市医改、人力资源和社会保障、卫生、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的指导协调与监督。各县（市）应建立相应工作机制和政策调整机制，建立基本医疗保险政策调整备案制度，落实工作责任。

 （二）稳妥推进。充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。总结经验，及时解决发现的问题，加强评估，对大病保险工作进展和运行情况进行总结评价。

 （三）注重宣传。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境，使群众真正享受到大病保险政策带来的实惠和便利。