为做好全市新型农村合作医疗大病保险工作，提高参合农民大病保障水平，按照国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，结合我市实际，制定本方案。

    一、指导思想　　

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，通过利用新型农村合作医疗基金购买大病保险，在新型农村合作医疗基本医疗报销补偿的基础上对参合农民患大病发生的高额医疗费用给予进一步补偿，切实减轻农民个人医药费用负担，提高参合农民重大疾病医疗保障水平，逐步解决参合农民因病致贫、因病返贫问题。

   二、基本原则　　

（一）坚持政府主导、分工协作、优势互补的原则。充分发挥政府主导作用，合理确定各部门职责。商业保险机构要利用自身专业优势，提高大病保障的运行效率、服务水平和质量，确保大病保障顺畅运转。　　

（二）坚持政策统一、风险共担、持续发展的原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制以及由政府经办机构和商业保险机构共同分担大病保障风险的工作机制。大病保障水平要与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应，实现可持续发展。　　

（三）坚持以收定支、收支平衡、保本微利的原则。科学测算，合理制定补偿政策，合理控制商业保险机构资金结余和盈利率。　　

（四）坚持严格管理、优化服务、方便群众的原则。强化对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高服务能力，改善服务质量，方便群众报销补偿。

  三、基金运行　　

（一）资金来源。根据我市实际情况，从新型农村合作医疗统筹基金中按人均筹资标准划出一定额度作为大病保险资金来源。　　

（二）资金划拨。市本级、铁力市、嘉荫县财政统一按照新型农村合作医疗大病保险资金筹集标准，于每年4月15日、8月30日前分别将资金总额的50%、40%划拨合作的商业保险机构。商业保险机构在财政、卫计部门认定的国有或国有控股商业银行设立大病保险基金专户，在收到拨款后10个工作日内向市本级、铁力市、嘉荫县财政部门出具保费收取凭证及由省地税局印制的正规收费发票。资金总额剩余10%作为履约保证金，在每年11月30日前经卫计部门及各地新型农村合作医疗经办机构会同有关部门考核、签字、认定后再予拨付。　　

（三）筹资标准。结合全市经济社会发展水平、农民人均纯收入水平、患大病发生高额医疗费用等因素测算，新型农村合作医疗大病保险筹资标准为每人每年20元。　　

（四）报销方式。新型农村合作医疗大病保险补偿实行即时结报，由商业保险机构直接支付给参合农民。在省级信息系统能够完成即时结算的县级医疗机构，由新型农村合作医疗经办机构负责基本医疗的直接支付，商业保险机构负责新型农村合作医疗大病保险资金的直接支付，实现“一站式服务”；在省级信息系统不能完成即时结算的医疗机构和外转住院的被保险人，须到当地新型农村合作医疗经办机构完成基本医疗的结算，再由商业保险机构在10个工作日内审核完成大病保险的理赔工作。　　

（五）资金结余。年度资金结余要控制在大病保险基金的4%以内。大病保险资金年度结余低于合同约定盈亏率的，中标保险公司获得所有结余；大病保险资金年度结余超出合同约定盈亏率的，中标保险公司获得合同约定盈亏率部分，其余部分于次年1月30日前划转到市（县）财政社保专户。

   四、保障内容　　

（一）保障对象。参加新型农村合作医疗的农民。

（二）保障范围。在被保险人患大病发生高额医疗费用的情况下，对新型农村合作医疗提供基本医疗保障后需个人负担的大病保险合规医疗费用（实际发生的、符合政策规定可补偿的医疗费用）予以保障。　　　　

（三）起付线标准。全市统一为10000元，参合患者在一个保险年度内负担的累计合规医疗费用只计算一次起付线。　　

（四）保障水平。在新型农村合作医疗经办机构按当年补偿政策提供基本医疗保障的基础上，对参合农民个人负担的累计合规医疗费用超出起付线的部分，由商业保险机构按50%的比例予以报销补偿，最高补偿标准为20万元。

   五、运行管理　　

（一）确定承办主体。通过招标方式确定承办大病医疗保险合作的商业保险机构。

（二）实行合同管理。由市政府委托市卫计委同合作的商业保险机构签订大病医疗保险合同。因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合同，并依法追究责任。　　　　

（三）提升管理服务水平。合作的商业保险机构要加强与新型农村合作医疗经办机构和医疗保险定点机构的衔接，提供“一站式”服务，医疗费用在患者出院时即时结算，确保群众方便、及时享受大病医疗保险待遇。要规范资金管理，承办大病医疗保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要建立大病医疗保险信息系统，实现结算支付、信息查询、统计分析等功能，完善服务流程，简化核销手续。

   六、保障措施　　

（一）各地、各有关单位要高度重视新型农村合作医疗大病保险工作，切实加强组织领导和协调管理。要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和医疗费用，保障医疗服务质量。新型农村合作医疗经办机构要加强大病保险基金的筹集。财政部门要严格实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。审计部门要对大病保险资金使用情况进行严格审计，并按规定出具审计报告。商业保险机构要在卫计部门的业务指导下，严格执行各项新型农村合作医疗规章制度和政策要求，并根据经办服务合同，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和咨询等工作。　　

（二）卫计、财政、审计等相关部门要建立以资金使用效益和参合农民满意度为核心的工作考核机制,定期对商业保险机构履行承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行等情况进行考核。新型农村合作医疗经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。　　

（三）要建立完善商业保险机构参与经办大病保障服务信息公示等制度，将商业保险机构签订服务合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保障年度收支情况等向社会公开，自觉接受社会和舆论监督。　　

（四）各地、各有关单位要做好大病保险政策的宣传解读，通过多种形式让参合人员了解补偿政策和结报程序，为新型农村合作医疗大病保险实施营造良好的社会环境。