为加快建立城乡居民基本医疗保障制度，健全完善城乡居民医保政策，进一步提高保障水平，促进医保城乡一体化，根据省政府《关于进一步提高全省城乡居民医保筹资标准促进城乡医保健康发展的意见》（青政〔2013〕21号）精神，结合我州实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想和目标任务

　　（一）指导思想。坚持以科学发展观为指导，认真贯彻落实省、州政府关于促进医保城乡一体化的总体部署，以整合医保资源，创新体制机制，规范管理程序，提供优质服务为重点，以统一筹资、统一管理、集中核算为核心，进一步完善城乡一体化医疗保障体系建设，不断增强医保基金整体抗风险能力，提高城乡医疗保障服务水平，切实减轻人民群众医疗费用负担，促进城乡经济社会协调发展。

　　（二）目标任务。按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作思路，进一步提高城乡居民医保筹资标准，将新农合和城镇居民医保并轨，建立统一的城乡居民医保制度，实现统一的管理部门、筹资标准、州级统筹、基本政策和信息系统，全面实现城乡居民医保一体化，为广大群众提供即时、便捷的服务。并逐步完成国务院机构改革提出的“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险职责”的目标任务。

　　二、主要内容

　　以新农合信息平台为依托，在业务管理、补偿待遇、服务方式、费用结报、公平性等方面实现新农合和城镇居民医保“五统一”：即“统一筹资标准和筹资时间，统一定点医疗机构和结算平台，统一实行州级统筹和身份证实名制刷卡就医，统一基金会计核算制度，统一信息平台”，改变城乡二元医疗保障制度模式，消除不同制度多头监管的矛盾，努力解决广大群众“看病难”问题，实现医疗保障城乡一体化。

　　（一）统一筹资标准。将新农合和城镇居民医保人均筹资标准由380—420元统一提高到470元，其中19周岁（不含19周岁）以下（含大中专院校学生）城乡居民年人均缴费标准40元；19—59周岁（女性54周岁）城镇居民年人均缴费120元、农村居民50元；60周岁以上（女性55周岁）年人均缴费城镇居民60元、农村居民40元，其余部分由各级财政负担；城乡民政救助对象个人缴费部分由各级民政部门全额资助。

　　（二）调整基金划分。将新农合基金和城镇居民医保基金统一为城乡居民医保基金。城乡居民医保基金划分为个人账户（年人均40元）、城乡居民医保统筹基金（年人均380元）和城乡居民大病医疗保险基金（年人均50元）三个部分。其中统筹基金包括门诊统筹基金和住院统筹基金。统筹基金和大病医疗保险基金可统筹使用。原城镇居民医保、新农合风险基金划入城乡居民医保统筹基金中。

　　（三）强化基金管理。城乡居民医保基金由人力资源和社会保障部门统一管理，专户储存，专账管理。建立医保基金运行分行和风险预警制度。严格执行财务会计制度及各项基金管理规定。

　　（四）统筹实施政策。整合新农合和城镇居民医保有关政策，进一步提高城乡居民医疗保障水平。

　　1．建立个人账户。按年人均40元建立城乡居民医保个人账户，用于支付城乡居民门诊医药费用、定点零售药店个人购药和一般诊疗费个人支付部分。个人账户本金和利息为个人所有，结余可结转使用和继承，个人户口变迁时可随户口转移，无继承人的个人账户结余并入统筹基金。2013年前新农合家庭账户累计结余资金统一按原账户人口平均划转至个人账户。

　　2．完善门诊统筹。门诊统筹基金主要用于参保的城乡居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用和25种门诊特殊病慢性病费用补偿。一是普通门诊。个人账户资金使用完后再按规定报销普通门诊费用，普通门诊费用不设起付线，报销比例为三级定点医疗机构为50%，二级定点医疗机构为70%，一级及以下基层医疗机构（含村卫生室）为80%，具体补偿办法按省人力资源和社会保障厅、卫生厅有关规定执行。二是门诊特殊病慢性病。符合政策规定的特殊病慢性病门诊医药费用先从个人账户余额中报销，不足部分再从门诊统筹基金中支付。门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病种的统筹基金全年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元，同时患多种慢性病特殊病的人员，按最高病种限额标准执行。

　　3．规范住院统筹。住院统筹基金主要用于参保的城乡居民患者在定点医疗机构发生的住院费用补偿。一是住院起付标准。定点医疗机构按三、二、一级标准划分，三级定点医疗机构住院起付标准600元，二级定点医疗机构为300元，一级及以下定点医疗机构为100元。二是住院报销比例。参保人员住院费用补偿按照医疗机构的级别，实行分级按比例补偿，城乡居民医保在三、二、一级定点医疗机构政策范围内住院费用支付比例分别为70％、80％、90％，政策范围内最高支付限额10万元，以进一步合理分流住院患者，鼓励和引导基层首诊、分级诊疗。三是保底补偿制度。城乡居民医保实行住院医药费保底补偿制度，即对因病情特殊，未经批准在非定点医疗机构就医或自行到异地就医，经州医保管理部门核实批准后，其住院费用按政策范围内30％给予报销，保底补偿额不得超过最高支付限额。

　　4．大病医疗保险。继续执行《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）》（青政〔2012〕49号）文件。

　　5．医保报销目录。统一城乡居民医保“三个目录”，即城乡居民医保药品目录、诊疗项目管理目录、服务设施范围和支付标准目录，严格按照城乡居民医保“三个目录”进行费用报销。经省食品药品监督管理部门批准的中（藏、蒙）医疗机构自制自用的中（藏、蒙）药物制剂，由各统筹地区医疗机构提出申请，报省人力资源和社会保障厅审核批准后，纳入基本医疗保险支付范围。

　　6．取消相关政策。取消新农合家庭账户、二次补偿、住院逐级转诊制度和医疗机构按省、州、县、乡划分等相关政策。城乡居民医保政策按本文件及配套文件规定执行，以前执行文件与本文件精神不一致时，执行本文件。

　　（五）统一筹资时间。为保证城乡医保基金平稳运行，防范风险，加强政策衔接，推行“当年参保、下年收益”模式，筹资工作每年只开展一次，在每年的7月初至11月底开展下一年度个人筹资工作，过期不予办理，每年须按期缴纳参保金，当年收缴下一年度参保金，享受待遇时间为下一年全年。

　　（六）统一筹资对象。具有本州户籍的城乡居民按户籍类别参加基本医保，同一人不得重复缴费参保，也不得重复报销。

　　（七）统一定点医疗机构和结算平台。为方便广大城乡居民看病就医和医疗费用报销，以现有新农合服务平台为依托，搭建城乡一体化的统一信息平台，实现城乡居民就医“一卡通”。

　　（八）统一实行州级统筹和身份证实名制刷卡就医。以居民身份证信息为基础，进一步拓展服务功能，全面实现城乡居民基本医保州级统筹管理和城乡居民身份证实名制刷卡就医及医药费用即时报销结算。

　　三、组织管理

　　（一）机构设置。根据城乡居民医保一体化管理工作的总体要求，结合我州实际，由编办负责设立州县城乡居民医疗保险管理局，实现城镇居民基本医疗保险和新农合医疗统一归口管理，受州、县人力资源社会保障部门的管理和指导。

　　（二）人员整合。州、县城镇居民医保办公室和新农合医保办公室工作人员连人带编统一整合到州、县城乡居民医疗保险管理局统一办公，人员编制、工资待遇、职级、考核、职称评定保持不变。根据合并后确定的岗位，原则上由整合前的人员继续从事城镇居民医保和新农合医保业务工作，保证工作的连续性和工作人员的相对稳定。

　　（三）经费管理。城镇居民基本医疗保险和新农全医疗保险整合后，州、县机构工作经费、人员经费、车辆费用等统一使用，并纳入本级财政年度预算。

　　四、工作步骤

　　（一）准备阶段（2013年5月30日—6月10日）。学习传达省政府有关文件精神，强化宣传教育，统一思想认识，成立领导机构，开展调查研究，在征求各方面意见建议的基础上，研究制定切实可行的城乡居民医保一体化管理工作实施方案，并报州医改领导小组会议审定。

　　（二）移交阶段（2013年6月11日—6月30日）。州、县人力资源和社会保障部门负责组织专人做好城镇居民医保基金账户、财务清算、核对、会计档案整理和归类移交等工作，按规定做好县级经办机构固定资产交接工作；并对城镇居民医保和新农合的参合信息、补偿待遇、基金使用等情况进行阶段性分析汇总、资料归档，以便预测基金风险，为下年度筹资和补偿方案调整提供依据。

　　（三）运行阶段（2013年7月）。结合城镇居民医保与新农合并轨实际工作需要，2013年7月份完成对现有信息管理系统进行软硬件升级改造，强化并轨后参合人员基本信息、补偿信息的整理、汇总、分析、统计等服务功能，全面实现全州城乡居民基本医疗保险一体化管理和城乡居民就医身份证实名制刷卡。

　　五、工作要求

　　（一）加强领导，完善机制。为切实加强对我州城乡居民医保一体化工作的组织领导和政策支持，成立由州政府主管领导任组长，人社部门主要负责人任副组长，发改、财政、民政、教育、卫生、计生、监察、审计等相关部门负责人为成员的海南州统筹城乡居民医保一体化工作领导小组，下设办公室，组织协调、安排部署和全面指导城乡居民医保一体化工作。各县也要成立相应的领导机构，加强组织领导，加快推进城乡居民医保城乡一体化进程。

　　（二）明确职能，强化责任。统筹城乡居民医保一体化工作时间紧、任务重、要求高、涉及人群广，政策性强，各地、各有关部门要主动进位，精心安排，通力协作，狠抓落实，确保相关工作平稳有序进行。全州城乡居民医保工作由州县人力资源社会保障部门统一管理，卫生、财政部门协作管理。人力资源社会保障部门负责进一步完善细化城乡居民医保个人账户、门诊统筹、医保报销目录等相关配套政策，建立城乡居民医保考核评估制度，统计城乡居民医保相关数据，会同相关部门研究制定城乡居民医保基金管理办法。各县人力资源社会保障部门在报送数据信息、工作情况时必须同时抄送本级卫生行政管理部门。财政部门负责制定城乡居民医保财政补助政策及标准，所需资金纳入财政预算。卫生部门负责医疗机构服务行为的监督管理，参与制定城乡居民医保政策和宏观管理按国家归口及时上报相关数据。监察、审计部门负责建立医保监督检查长效机制，按照各自职责，采取多种形式开展监督检查，发现问题及时纠正，确保医保资金安全运行。相关职能部门要认真履行工作职责，主动承担任务，加强协同配合。各县要制定本地区具体工作计划，落实好各项工作，确保城乡居民医保政策真正落到实处。

　　（三）扩大宣传，营造氛围。各地、各有关部门要认真总结和推广在城乡居民基本医保一体化工作方面探索积累的经验和做法，坚持正确的舆论导向，充分利用报刊、电视、广播、互联网等载体，采取群众喜闻乐见的形式，加大医保政策宣传力度，广泛宣传城乡居民医保一体化工作的重要意义和政策措施、工作程序、筹资时间、筹资标准、就医补偿政策等内容，扩大社会参与度，稳妥处理好存在的矛盾和问题，形成全社会关心支持城乡居民基本医保一体化工作的良好氛围，确保医保政策平稳运行。