医疗保险基金处办事指南

    一、参保登记

    （一）办理依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》，《社会保险费征缴暂行条例》。

    2、甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于<甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施方案（试行）的通知>》(甘政办发〔2001〕110号)，甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于<甘肃省省直单位国家公务员医疗补助暂行办法的通知>》(甘政办发〔2001〕111号)，甘肃省劳动和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于进行省直机关事业单位职工医疗保险登记和缴费申报工作的紧急通知》(甘劳社发〔2001〕168号)，甘肃省劳动和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于中央在兰机关事业单位参加省直医疗保险社会统筹的通知》(甘劳社发〔2003〕127号)。

    （二）服务对象

    1、省级党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；

    2、省直国家行政机关工作人员和退休人员；

    3、省级审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；

    4、财政全额供给及部分供给经费的省直事业单位、社会团体工作人员和退休人员；

    5、中央在兰行政机关、由中央财政拨款的事业单位工作人员和退休（职）人员。

    （三）业务经办方式和流程

    1、申请单位按要求填报《社会保险登记表》；

    2、提供前述证件和资料，报省社保局医疗保险基金处参保登记岗位审核登记；

    3、处长签批；

    4、核发社会保险登记证。

    （四）所需提供的资料

    单位办理参保登记时须向省社保局提供以下资料：

    1、社会保险登记表；

    2、参保单位营业执照、批准成立证件或其他核准的职业证件；

    3、组织机构统一代码书；

    4、法人代表（负责人）文件和法人身份证；

    5、有关单位性质及人员编制文件；

    6、上年度12月份在职职工工资册，退休人员退休金册；

    7、参保人员身份证复印件和近期免冠照片；

    8、其他有关资料和证件。

    （五）办结时限

    自受理之日起10个工作日内。

    二、医疗保险证申领

    （一）办理依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》，《社会保险费征缴暂行条例》。

    2、甘肃省劳动和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于进行省直机关事业单位职工医疗保险登记和缴费申报工作的紧急通知》(甘劳社发〔2001〕168号)

    （二）服务对象

    省直医保新参保人员和按规定需换证、补发的参保人员。

    （三）业务经办方式和流程

    1、单位医保专管员凭相关证件及材料由基金征缴审核人员审核；

    2、审核通过后填写《医疗保险证》申请单，由基金征缴审核人员发放《医疗保险证》；

    3、医保专管员按要求填写《医疗保险证》中相关内容，基金征缴审核人员核实后加盖“甘肃省社会保险事业管理局”条章；

    4、加盖“甘肃省社会保险事业管理局医疗保险证件专用章”钢印。

    （四）所需提供的资料

    1、新增参保人员应提供当期参保缴费单据、审核过的《信息变更表》及1寸免冠照片1张；

    2、医疗照顾人员需在《医疗保险证》的医疗照顾人员基本情况记载页登记并加盖专用审核章后，方可享受相应的医疗保险待遇。

    医疗照顾各类人员需分别提供以下材料：

    ①具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员需提供《资格文件》和所在单位《聘任文件》的原件及复印件；

    ②经国务院批准享受政府特殊津贴的专家需提供《证书》原件及复印件；

    ③省委、省政府批准的甘肃省优秀专家需提供《证书》原件及复印件；

    ④国家人事部批准的有突出贡献的中青年专家需提供《证书》原件及复印件；

    ⑤正副厅级干部及退休人员需提供《任命文件》原件及复印件。

    3、参保人员因姓名、身份证号码、工作单位、职务（职称）、人员类别（在职、退休）等情况发生变化时，须及时申请换发新的《医疗保险证》，申请时需提供变更事项的证明文件。

    4、《医疗保险证》如有遗失，应按以下程序及时办理挂失、补办：

    ①参保人员在公开发行的省级报纸办理挂失声明；

    ②单位医保专管员持单位介绍信、遗失声明报纸和参保人员1寸免冠照片1张，到省直医疗保险经办机构办理；

    ③省社保局受理后，即时制发新的《医疗保险证》。

    （五）办结时限

    即时办理。

    三、缴费核定及个人账户划拨

    （一）办理依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》，《社会保险费征缴暂行条例》。

    2、甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于<甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施方案（试行）的通知>》(甘政办发〔2001〕110号)，甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于<甘肃省省直单位国家公务员医疗补助暂行办法的通知>》(甘政办发〔2001〕111号)，甘肃省劳动和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、省药品监督管理局《关于印发省直机关事业单位职工基本医疗保险就医管理、费用结算、和个人账户管理等三个暂行办法的通知》（甘劳社发〔2001〕235号）。

    3、缴费比例

    基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位按上年度12月份本单位职工工资总额的6%缴纳；职工个人按本人上年度12月份工资收入的2%缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

    公务员医疗补助筹资比例为参保单位上年度12月份职工工资总额（含退休人员退休金）的4.5%。

    4、个人账户划拨比例

    职工个人缴纳的上年度12月份工资2%的基本医疗保险费全部计入本人个人账户；单位缴费按职工本人上年度12月份工资或退休人员上年度12月份退休金的一定比例划入个人账户：45周岁以下（含45周岁）划入1.0%，46周岁至法定退休年龄划入1.5%，退休人员划入4.0%。

    公务员医疗补助经费按参保人员缴费工资额（含退休金）的1.5%补助门诊医疗费，划入个人账户；在实行公务员医疗补助的同时，单位可自筹资金，按工作人员（含退休人员）本人工龄10元/年的标准，每年年初一次性计入工作人员（含退休人员）基本医疗保险个人账户。

    （二）服务对象

    省直医保参保人员。

    （三）业务经办方式和流程

    1、参保单位持相关材料到省社保局进行缴费核定；

    2、省社保局核定无误后向参保单位开具《省直医疗保险缴费通知书》；

    3、参保单位按规定及时足额缴纳医疗保险费；

    4、省社保局收到款项并核对无误后为参保人员划拨个人账户资金。

    （四）所需提供的资料

    1、上年度12月份职工工资（含退休金）花名册；

    2、根据报盘软件导出数据打印的《省直医疗保险缴费核定表》以及《医疗保险关系变更情况表》；

    3、自收自支和中央在兰机关事业单位须附上年度财务决算报表。

    （五）办结时限

    自受理之日起5个工作日内。

    四、异地安置（工作）手续办理

    （一）办理依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》。

    2、甘肃省劳动和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于进一步做好省直参保单位异地人员医疗保险工作有关问题的通知》（甘社保〔2006〕32号）。

    （二）服务对象

    省直医保参保人员。

    （三）业务经办方式和流程

    1、参保单位或参保人员持相关材料向省社保局提出申请；

    2、省社保局对相关材料进行审核；

    3、审核无误后办理相关手续。

   （四）所需提供的资料

    1、加盖单位意见和异地常住地医保经办机构意见的《异地安置（工作）申请表》一式三份；

    2、异地常住地《暂住证》或《户口簿》原件及复印件；

    3、《医疗保险证》原件。

     （五）办结时限

    即时办理。

    六、定点就医

    （一）办理依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》。

    2、甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于<甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施方案（试行）的通知>》(甘政办发〔2001〕110号)，甘肃省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于<甘肃省省直单位国家公务员医疗补助暂行办法的通知>》(甘政办发〔2001〕111号)，甘肃省劳动和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、省药品监督管理局《关于印发省直机关事业单位职工基本医疗保险就医管理、费用结算、和个人账户管理等三个暂行办法的通知》（甘劳社发〔2001〕235号）

    （二）服务对象

    省直医保参保人员。

    （三）业务经办方式和流程

    1、参保人员需要住院治疗时，持相关材料到定点医疗机构医疗保险管理部门办理入院登记手续；

    2、参保人员入院治疗；

    3、出院时参保人员按规定与定点医疗机构结清应由个人负担的医疗费用。

    （四）所需提供的资料

    1、主治医师开具的《住院证》；

    2、省直医保住院专用介绍信；

    3、本人《医疗保险证》；

    4、本人身份证。

    （五）办结时限

    即时办理。

    六、异地就医

    (一）办理依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》。

    2、甘肃省劳动和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于进一步做好省直参保单位异地人员医疗保险工作有关问题的通知》（甘社保〔2006〕32号）。

    （二）服务对象

    1、异地安置人员

    指已办理了退休手续、户口迁移证（或在当地居住的暂住证），在兰州市以外居，并在省社保局办理了异地安置手续的省直基本医疗保险参保退休人员。

    2、异地工作人员

    指因工作需要，在兰州市以外工作一年以上，并在省社保局办理了异地安置手续的省直基本医疗保险参保职工。

    异地安置人员和异地工作人员，应在驻地医疗保险部门公布的定点医疗机构中选择2家作为本人就医的定点医疗机构。

    3、出差、学习、探亲期间急诊入院人员

    指因公出差、到外地学习或指探望直系亲属期间，突发急性疾病需住院治疗的参保人员。

    （三）业务经办方式和流程

    1、入院备案

    以上人员须在异地住院后5天之内备案。单位备案时须出具单位介绍信，介绍信中注明患者姓名、医保编码、身份证号、人员类别、异地就医原因、所患疾病、住院时间、所住医院及科室、床位号、护士办公室电话、主治医生等信息。已出院或经查无法核对患者住院情况的不予受理。

    2、住院管理

    异地安置人员和异地工作人员须在本人选定的定点医疗机构就医。异地就医人员住院期间，应严格遵守省直一般异地就医管理的相关规定。省社保局根据备案情况进行核查，对冒名顶替、挂床住院、搭车开药、检查等医疗保险基金欺诈行为将严肃查处，触犯法律的移交司法部门依法处理。

    3、出院结算

    ①异地就医人员出院结算时，个人先垫付相关医疗费用，然后在出院1个月内持有关资料到省社保局办理报销事宜。

    ②出差、学习、异地探亲人员在异地急诊入院发生的住院医疗费用个人首先自付住院总费用的10%。

    ③异地安置人员和异地工作人员回兰后，在省直定点医疗机构发生的住院医疗费用个人首先自付住院总费用的10%。

    ④结算异地就医费用时，基本医疗保险统筹基金支付范围仍然按照甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录及其支付标准执行。

    （四）所需提供的资料

    ①单位介绍信；

    ②本人《医疗保险证》原件和复印件；

    ③住院病历复印件（包括病历首页、住院记录、病程记录、医嘱、检查单、出院小结）；

    ④医药费清单原件；

    ⑤住院发票原件；

    ⑥因出差、学习异地就医人员还须提供批准出差、学习的相关文件和差旅费报销凭证复印件；探亲人员须提供由被探望人所在单位出具的探亲证明。

    （五）办结时限

    异地住院备案、异地住院费用材料申报即时办理；异地住院费用报销原则上每周办理一次。

    七、特殊疾病门诊补助认定及报销

    （一）办理依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》。

    2、甘肃省劳动和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于印发<甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助暂行办法>的通知》（甘劳社发〔2002〕175号），甘肃省劳动和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于调整省直机关事业单位职工医疗保险有关政策的通知》（甘劳社发〔2008〕45号），甘省社会保险事业管理中心《关于印发<省直医疗保险特殊疾病门诊补助 病种临床指征及诊疗范围>的通知》(甘社保发〔2008〕40 号)。

    （二）服务对象

    同时参加省直职工基本医疗保险和公务员医疗补助的参保人员。

    （三）业务经办方式和流程

      1、申报认定

    由本人或单位医保专管员持相关证件及材料到省社保局医保经办大厅办理。

    2、费用报销

    兰内人员将相关材料报所选定的定点医疗机构医疗保险管理部门，由各定点医疗机构统一向省社保局申报。

    异地安置（工作）人员将相关材料报所在单位，由各参保单位医保专管员统一向省社保局申报。

    （四）所需提供的资料

    1、申报认定

    申请资料根据甘肃省社会保险事业管理中心《关于印发<省直医疗保险特殊疾病门诊补助病种临床指征及诊疗范围>的通知》（甘社保发〔2008〕40号）文件提供。主要资料有：

    ①二级以上（含二级）定点医疗机构诊断证明；

    ②有关临床资料，包括病史、症状、体征、手术记录等；

    ③对症的实验室检查、病理学检查、影像学检查报告；

    ④引起的并发症的实验室检查、病理学检查、影像学检查报告；

    ⑤专科副主任医师以上（含副主任医师）医生为患者制定的治疗计划。

    2、费用报销

    申报费用结算时，兰内人员须向定点医疗机构、异地安置人员向所在单位提供以下资料：

    ①特殊疾病门诊处方；

    ②特殊疾病门诊相关费用收据；

    ③《甘肃省省直医疗保险特殊疾病门诊补助药品清单》；

　　④《甘肃省省直医疗保险特殊疾病门诊补助诊疗项目清单》；

    ⑤《医疗保险证》复印件。

    （五）办结时限

    1、申报认定

    肾衰竭透析治疗、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等三种特殊疾病原则上每周审批一次；其它特殊疾病原则上每季度审批一次。

    2、费用报销

    肾衰竭透析治疗、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等三种特殊疾病可每季度申报一次；其它特殊疾病每年年底统一申报。