第一章  总   则

　　第一条 为规范医疗保险、工伤保险、生育保险各项经办业务，根据《社会保险法》、《工伤保险条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定，制定本规程。

　　第二条 医保中心各项业务经办适用本规程。

　　第三条 经办业务主要包括总则、参保登记与缴费、门诊就医、住院管理、转诊转院与结算、门诊大病管理与结算、生育保险待遇结算、工伤保险待遇申领、协议医保机构管理、基金管理、社保卡管理、附则等内容。

　　第四条 医保中心内设办公室、信息管理科、基金征缴科、待遇审核科、费用监控科、基金结算科等科室。

第二章  参保登记与缴费

　　第五条 用人单位自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书等到经办大厅申请办理医疗、生育、工伤保险参保登记。

　　第六条 用人单位自用工之日起三十日内为其职工申请办理参保登记，填报《中卫市社会保险登记表》、《中卫市参加医疗保险在职人员申报表》，提供职工花名册、职工签字工资表、报U盘、劳动合同备案表等。有退休人员的提供退休证明。

　　第七条 用人单位提供的参保材料经征缴科审核、稽核科稽核、单位经办人员核对、主管领导签字后转信息科录入信息。信息录入完毕后录入人员应在录入资料上签字。

　　第八条 征缴科根据社会保险管理系统中显示的数据信息核定用人单位应缴纳的各项社会保险费，并打印缴费核定单。

　　第九条 用人单位携带缴费核定单到地税部门缴纳社会保险费。

　　第十条 用人单位年度内因法人、地址、职工人数等有变化的应及时办理变更手续。

　　第十一条 首次参加城乡居民医疗保险的，申请人携带户口簿、身份证等有关证件材料到户籍所在地乡镇民生服务中心办理参保登记，录入基本信息。

　　第十二条 参加城乡居民医疗保险的低保人员、民政救助对象、享受高龄津贴人员、重度残疾人、离休干部遗孀等特殊人群，持民政、残联、老干部管理等部门出具的相关证明材料到乡镇民生服务中心进行资格确认，并在医保管理系统中进行标识。

　　第十三条 已办理参保登记的城乡居民携带身份证、社会保障卡等能够提供身份证号的证件在缴费期内到市内农村商业银行各营业网点缴纳医保费。

　　第十四条 参保居民死亡、失踪、出国定居的，应持相关证件、材料及时到乡镇民生服务中心办理医保注销手续。

第三章  门诊就医

　　第十五条 参保人员凭社会保障卡到定点医疗机构或定点零售药店就医、购药。

　　第十六条门诊医生凭社会保障卡开具检查治疗申请单、处方，治疗用药、检查等应与诊断疾病相符。

　　第十七条 城镇职工凭社会保障卡到医保专用窗口划价、刷卡结算医疗费。城乡居民凭社会保障卡在本人定点的基层医疗机构就医时发生的医疗费，个人只交纳按规定报销后的医疗费用。

第四章  住院管理

　　第十八条 参保患者携带社保卡、医保住院申请表到定点医疗机构医保办审核登记。

　　第十九条 参保患者持医保住院申请审批表到相关科室进行住院治疗。

　　第二十条 因无第三方责任发生的意外伤害参保患者，应由参保患者或家属提供受伤经过、目击证人等能够证明无第三方责任的相关材料，填写《基本医疗保险意外伤害住院审批表》，经审核科实地调查签注意见后，属医保病人按照医保规定办理住院手续，有第三方责任人发生的意外伤害，其发生的住院医疗费用医保基金不予支付。

　　第二十一条 住院结束后，凭预交住院费押金单、社会保障卡等到出院结算窗口结算，参保人员只交自负部分费用，其余部分由医疗机构与审核科按月结算。

第五章  转诊转院与结算

　　第二十二条 因医疗条件限制，参保人员到市外定点医疗机构住院就医的（急诊急救的除外），由市人民医院接诊医生出具《医疗保险转诊转院审批单》，经专家小组会诊，城乡居民由市人民医院医保办、职工由审核科根据疾病病情转往区内外医疗机构治疗。

第二十二条 需转往自治区区内定点医疗机构的，审核科可通过医保管理系统审批，住院发生的医疗费用在医疗机构通过医保结算系统直接结算。转往自治区区外医疗机构治疗的，经三级医疗机构专家小组会诊后出具转诊转院证明后转院治疗，住院发生的医疗费用持住院病历复印件、转诊转院证明、住院费用明细清单、出院小结、住院费收据、社会保障卡等，城乡居民到市人民医院结算住院费用，城镇职工到经办大厅医疗费用审核窗口结算住院费用。

　　第二十三条 因急诊急救转往区内外医疗机构住院治疗的，在5个工作日内凭急诊急救病历到医保中心补办转诊转院手续，区内医疗机构住院发生的医疗费用与医疗机构直接结算，区外医疗机构发生的医疗费用按照第二十二条规定结算。

　　第二十四条 长期在市外居住（居住1年以上）的参保人员（含在外地就读学生）应向审核科申请办理异地安置手续，填写《基本医疗保险异地安置登记表》在审核科备案，参保人员在备案的医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定报销。

　　第二十五条 未经批准转诊转院或备案登记的医疗机构发生的医疗费用减半支付。

第六章 门诊大病管理与结算

　　第二十六条 符合门诊大病病种的参保患者凭近三年二级及以上医疗机构住院病历复印件到市内公立二级以上定点医疗机构，由门诊大病医生依据《门诊大病病种目录及诊断标准》填写《门诊大病病种申请表》，将《门诊大病病种申请表》交医疗机构医保办。

　　第二十七条 每月末医保办组织相关副主任医以上职称的专家按照门诊大病病种诊断标准进行鉴定，符合门诊大病病种条件的须经2名以上副主任医在《门诊大病病种申请表》上签字确认，并将花名册在下月10日前报审核科审核。

　　第二十八条 经审核科审核的门诊大病申请花名册公示7日后，经中心分管领导审批以文件下发确定门诊大病病种人员名单，发放门诊大病病种门诊处方本。

　　第二十九条 门诊大病病种患者就诊时凭社保卡和门诊处方本在选定的医疗机构发生的医疗费用直接结算。

　　第三十条 因治疗条件等原因，在市内医疗机构不能诊治、无治疗药品需到上级医疗机构进行诊治的，经医疗机构医保办审核，中心分管领导审批后发生的医疗费用方可纳入医保报销范围。

　　第三十一条 经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用年末凭社保卡和门诊处方本、门诊医疗费用清单、发票等到经办大厅医疗费用审核窗口报销。

第七章 生育保险待遇结算

　　第三十二条 参加生育保险单位的女职工因生育、流产、节（绝）育，到确定的医疗机构就诊。因住院分娩发生的医疗费用在医疗机构直接结算，其它医疗费凭有关资料到经办大厅医疗费用审核窗口报销。

　　第三十三条 治疗或产假结束后，用人单位社保专管员填写《中卫市生育保险待遇审批表》（一式三份），经单位领导签字盖章后，携带计划生育服务证、出生证、独生子女证、出院小结、医疗费用收据到经办大厅医疗费用审核窗口报销。参保职工各项生育保险待遇应在7个工作日内审核完毕。

　　生育保险待遇凭单位出具职工本人委托证明领取。

第八章  工伤保险结待遇申领

　　第三十四条 用人单位发生工伤事故应及时上报工伤事故速报表，并向人力资源和社会保障行政部门申请工伤认定。

　　第三十五条 工伤职工领取工伤待遇时，由用人单位社会保险专管员将工伤认定决定书、疾病诊断证明、伤残等级鉴定书、医疗费收据、费用明细清单、身份证复印件、道路交通事故责任认定书等资料报审核科审核。提供的资料不完整时经办人员应一次性告知并补正资料。

　　第三十六条 经审核、复核、审批领取待遇的相关资料由分管领导签字后基金结算科通知专管员或工伤职工领取待遇。

　　第三十七条 领取工亡职工一次性工亡补助金时，应由用人单位专管员和工亡职工家属共同领取；工亡职工家属领取抚恤金时，应由工亡家属填写《工亡职工家属抚恤金领取申请表》（一式三份），经户籍所在地村委会、户籍管理部门、用人单位签注意见后，待遇审核科进行实地核实，经社会保障卡按月发放工亡职工家属抚恤金。

第九章 协议医保机构管理

　　第三十八条 经市人社部门批准申请提供基本医疗保险服务资格的医疗机构和药品零售药店，费用监控科自收到文件后15个工作日内根据《协议医保机构申请书》提供的相关资料和有关政策进行现场验收，符合协议医保机构服务条件的应报分管领导同意，由信息科联系电信和自治区信息中心安装社会保险“一卡通”专网及医保管理系统。

　　第三十九条 监控科应加强对协议医保机构及其工作人员的管理，定期对协议机构进行监督检查，采取日常监督、网络监控、季度考核、专项检查、线索调查、信访调查、年终检查等方式进行监管。发现违规行为应按照《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》有关规定做好执法监督文书，做到书写规范、证据确凿、处理有据。

第十章  基金管理

　　第四十条 社会保险基金包括城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大额医疗费用、公务员医疗补助、工伤保险、生育保险。各项社会保险基金统一归基金结算科管理。

　　第四十一条 各类社会保险基金要纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用基金，不得用于平衡经费预算。

　　第四十二条 基金管理要严格执行《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》和收支两条线管理规定等社会保障基金管理政策法规。

　　第四十三条 建立健全社会保险基金管理月、季、年度相互对账制度，及时核对税务征收、支出户和财政专户的基金，保证财政专户基金与税务征收、支出户基金帐、帐款、帐实相符，并及时传递数据和凭证。

　　第四十四条 各类社会保障基金要分类建帐、封闭运行、分帐核算、专款专用、自求平衡，不得相互挤占和调剂。认真做好社会保险个人账户的管理和数据记录工作。

　　第四十五条 加强结余基金的管理。结算科年初应向财政部门报送基金结余分配计划，结余基金除预留必要的支付费用外，应全部转存国有商业银行定期存款，活期存款应按国家规定的同期三个月定期存款利率计息。

　　第四十六条 每半年应向社会公布各项基金的运行情况，接受社会的监督。

　　第四十七条要按照国家档案管理的有关要求，妥善管理各种相关业务和会计档案，为实施监管提供基础性条件。要积极配合社会保障基金监管机构的监督检查工作，自觉接受监督检查。

第十一章  社会保障卡管理

　　第四十八条 自治区信息中心制作下发的社会保障卡统一归信息科管理，专人负责，妥善保管，建立社会保障卡登记档案。

　　第四十九条 参保人员因社保卡丢失、损坏等原因不能结算医疗保险费，持卡挂失人应携带身份证或户口簿到经办大厅社保卡管理窗口办理挂失手续。开通并激活银行储存功能的社保卡应及时到发卡银行办理挂失手续。

　　第五十条 社保卡挂失期间停止医疗费用的结算功能。未开通并激活银行储存功能的社保卡凭身份证或户口簿直接补卡。

第十二章  附  则

　　第五十一条 本规程由市医保中心负责解释。

　　第五十二条 本规程自2015年1月1日起施行。