近日，西藏自治区下发《关于调整西藏自治区城镇居民大病保险政策的通知》（藏人社厅发〔2015〕182号），决定自2015年1月1日起将西藏现行的城镇居民大额补充医疗保险调整为城镇居民大病保险，并签约指定人保财险西藏分公司试点承办3年。至此，西藏自治区大病保险工作正式启动。具体做法：一是实行省级统筹，覆盖全区城镇居民基本医保参保人群。由自治区财政全额出资，2015年总保费1013.74万元，覆盖人数273983人，筹资标准37元/人，起付标准5000元，分段赔付比例为5000—10000元部分70%，10000—20000元部分80%，20000—40000元部分85%，40000元以上部分90%，年最高支付限额14万元。二是逐步完善“一站式”理赔结算。大病保险承办保险机构人保财险西藏分公司在基本医疗保险不能实现即时结报的地区开设服务网点，接受基本医疗保险经办机构代被保险人提交的理赔申请和案件资料，及时完成审核报销。在基本医疗保险能够完成即时结报的大型定点医院逐步设立结算窗口，与医院及基本医疗保险进行信息系统对接，探索开展“一站式”理赔服务。三是建立风险调节机制。设定净赔付率指标为85%，两年追溯期满后，若净赔付率低于85%，保险公司将约定比例金额退回财政厅指定专用账户；若净赔付率高于85%不满100%，由财政厅全额承担85%以上部分；若净赔付率高于100%，则财政厅和人保财险西藏分公司各承担超出部分的50%。四是承办保险机构参与医疗过程管控。自治区人社厅向人保财险西藏分公司开放各地市城镇居民基本医疗保险信息系统及定点医疗机构HIS系统部分操作权限，共享住院和就诊信息。授权其开展医疗行为监督，建立风险指标体系，通过派驻住院代表、开展医疗巡查等方式强化费用审核和风险预警，并及时通报违规情况。