红河州人民政府办公室关于印发

红河州城镇居民大病保险实施方案的通知

红政办发〔2015〕67号

各县市人民政府，州直各委、办、局：

　　《红河州城镇居民大病保险实施方案》已经十一届州人民政府第二十三次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻落实。

红河哈尼族彝族自治州人民政府办公室

2015年6月1日

红河州城镇居民大病保险实施方案

　　为巩固和完善城镇居民大病医疗保险制度，提高城镇居民医疗保障水平，健全多层次医疗保障体系，根据《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案的通知》（云政办函〔2014〕91号）精神，结合我州实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想和基本原则

　　（一）指导思想

　　坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深入贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，从切实维护人民群众的利益出发，立足实际，因地制宜，提高城镇居民大病保障统筹层次，改革创新管理和服务方式，切实减轻人民群众的大病医疗费用负担，推进多层次医疗保障体系建设，促进城镇居民基本医疗保障和大病医疗保障制度健康持续发展。

　　（二）基本原则

　　1．政府主导，部门配合，专业运作。政府负责制定政策、筹集基金、监督管理；相关职能部门按职责分工，协调配合抓好落实；利用商业保险机构的专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率和服务水平。

　　2．以人为本，统筹安排，政策衔接。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题；充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助制度的协同互补作用。

　　3．保障适度，风险共担，持续发展。把握大病保险的公共产品性质，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，促进城镇居民大病保险工作健康持续发展。

　　4．规范管理，强化监管，提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理，不断提高服务能力；完善医保支付制度，控制医药费用的不合理上涨，规范诊疗行为，保障城镇居民大病保险工作顺畅运转。

　　二、主要内容、政策及措施

　　（一）统筹层次。按照现行管理体制，城镇居民大病保险实行州级统筹，由人力资源和社会保障部门负责组织实施。

　　（二）保障对象和范围。凡参加我州城镇居民基本医疗保险的参保人全员纳入城镇居民大病保险范围。在基本医疗保障基础上，参保人患大病发生的高额医疗费用，累计超过基本医疗保险统筹基金最高限额以上政策范围内合规医疗费用给予保障。

　　（三）筹资标准。根据全州经济社会发展水平、基本医疗保险筹资水平、患大病发生高额医疗费用以及基本医疗保险保障水平等因素，结合我州城镇居民大病保险近三年的收支运行情况测算，2015年大病医疗保险筹资标准为33元；以后年度大病保险的筹资标准可根据上年度大病保险运行情况适时进行合理调整。

　　（四）资金来源。按参保人数和筹资标准从城镇居民基本医疗保险基金中划出建立大病保险基金。各县市每年以2月底、6月底的参保人数，分别于3月、7月，按确定的筹资标准将大病保险基金上缴州级财政专户，州级财政将收到的大病保险基金的95%拨付到州级医保经办机构，由州级医保经办机构适时支付商业保险公司。

　　（五）保障水平。结合城镇居民医疗保障水平，依据大病发生率和疾病谱变化情况，充分考虑大病保险基金运行风险等因素，合理确定起付标准、报销比例和最高限额。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病费用报销比例和最高支付限额，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　1．起付标准。在统筹年度内城镇居民参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院合规、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

　　2．报销比例。根据以收定支、保本微利的原则，合理确定大病保险报销比例。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额进入大病保险的政策范围内住院合规医疗费用，按医疗费用高低分段报销，1万元以内（含1万元）报销60%；1万元以上3万元以下（含3万元）报销70%；3万元以上报销80%。年度累计最高支付限额为12万元。

　　（六）承办方式

　　1．竞争性谈判。根据城乡居民大病保险原则上应采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办的要求，选择1家符合要求的商业保险机构承办全州城镇居民大病保险。购买服务工作由州医改办组织牵头，人力资源和社会保障部门负责实施，财政、卫生和计生、发改、审计、保监、招标采购等部门共同参与。竞争性谈判招标后确定的商业保险机构负责承办城镇居民大病保险，实行单独核算，承担经营风险，微利经营，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　2．完善合同管理。人力资源和社会保障部门与中标商业保险机构签订保险合同，合同应明确双方的责任、权利和义务，合同期限原则不低于3年。合同内容主要包括城镇居民大病保险的缴费标准、报销比例、盈利率和管理力量等。城镇居民大病保险基金实行收支两条线，专户管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要合理控制运营费用，遵循收支平衡、保本微利的原则；当年大病保险费收支相抵如有结余，运行成本按不高于当年保费总收入的5%计提，超过运行成本的结余资金，70%并入次年城镇居民大病补充医疗保险基金使用，30%作为商业保险机构利润。合同要明确规定双方信息使用、数据共享、数据交换的范围、内容和程序，严格大病保险信息使用的安全和个人信息的保密责任，不得将个人信息用于保险以外的其他用途或向第三方交换。合同要对承办方配备工作人员的数量、专业团队、工作职责等内容进行明确约定。

　　3．建立准入和退出机制

　　（1）严格准入条件。承办居民大病保险的商业保险机构必须完全具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；有合作意愿，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，应在当地设有分支机构，配备有医学等专业背景的专业管理队伍，具有相应的管理服务经营能力；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　（2）建立退出机制。为保证大病保险承办商业保险机构的稳健、规范经营，避免恶性竞争，发改、人力资源和社会保障、财政、保监等部门要加强对其经营管理、服务情况的监管和考核，对违反合同约定、发生损害参保人权益、考核不合格，人力资源和社会保障部门可以单方面提前终止或解除合作，清算资金，取消其承办城镇居民大病保险资格，并依法追究责任。

　　4．提升服务能力和水平。商业保险机构要加强与医疗保险经办机构的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇；完善城镇居民大病保险结算系统，经医疗保险经办机构授权，依托城镇居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，完善服务流程，简化报销手续；发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务；加快城镇居民大病保险支付方式改革，与基本医疗保险支付方式改革协同推进，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；通过联合办公，专业审核等有效形式，切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

　　三、强化监督管理

　　（一）加强对商业保险机构的监督管理。发改、人力资源和社会保障、卫生和计生、财政、保监、审计、招标采购等部门要按照职能分工，完善制度措施，密切协调配合，加强对商业保险机构承办城镇居民大病保险工作的全过程监督管理，切实保障参保人员权益。人力资源和社会保障部门要加强对商业保险机构服务行为、赔付工作和基金的监管，严格考核商业保险机构的赔付率和赔付时效，督促商业保险机构按合同要求履约，提高服务质量和水平，确保基金安全。保监部门要认真履行对商业保险机构从业资格的审查、服务质量与日常业务工作的监督管理职责，加强偿付能力和市场行为的监管。财政部门要加强对基金管理，确保基金安全运行。审计部门要对大病保险费的年度收支使用情况进行审计，并及时将审计结果向社会公布。

　　（二）强化对医疗服务行为的监管。人力资源和社会保障部门要建立城镇居民大病保险医疗费用控制机制，研究制定鼓励商业保险机构主动控费的奖励性政策措施，充分调动商业保险机构控制医疗费用的积极性，既要保障参保人员的权益，又要防控不合理医疗费用支出，保障医疗服务质量。卫生和计生部门要结合公立医疗机构改革，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥专业医疗审核队伍的作用，与卫生和计生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对医疗服务行为和医疗费用的监控。

　　（三）建立信息公开制度。人力资源和社会保障部门应当将与商业保险机构签订协议的情况，以及当年城镇居民大病保险的筹资标准、待遇水平、支付流程、结算报销办法和大病保险费的年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　四、工作要求

　　（一）加强协调配合，精心组织实施。城镇居民大病保险关系人民群众切身利益，在州医改领导小组的统一领导下，各成员单位要按职责分工抓好落实，紧密配合，精心组织实施；要在认真总结我州城镇居民大病保险工作经验的基础上，不断完善政策措施，不断推进城镇居民大病保险制度建设。

　　（二）健全机制，促进持续发展。人力资源和社会保障、保监等部门要建立健全商业保险机构退出机制和医疗费用审核责任机制，制定完善赔付和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力；要指导和督促商业保险机构完善服务流程，提升服务标准，强化服务管理，缩短理赔时限，不断提高服务水平和质量，实现理赔服务的高效和便捷，促进城镇居民大病保险工作持续健康发展。

　　（三）加强政策宣传，引导社会舆论。要加强对城镇居民大病保险政策的宣传，增强全社会的保险责任意识，合理引导社会预期，争取广大群众和社会各界的理解和支持。同时，要做好培训工作，加强对政策的解读，统一思想、形成共识，确保我州城镇居民大病保险工作的平稳有序推进。