一、实施背景 
    1993年，十四届三中全会指出：在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。从1994年开始，国务院在江苏镇江、江西九江进行试点。1998年国务院制定印发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着城镇职工基本医疗保险工作全面启动。 
    2000年11月22日，原庆阳地区行政公署印发《庆阳地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，标志着我市城镇职工基本医疗保险工作正式起步。 
    二、政策依据 
    1、《庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（庆政发〔2009〕97号） 
    2、《庆阳市城镇职工大病互助医疗保险实施办法》（庆政办发〔2009〕170号） 
    3、《庆阳市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助办法》（庆市人社发〔2011〕45号） 
    4、《庆阳市城镇基本医疗保险费用网上直接结算管理办法》（庆市人社发〔2013〕276号） 
    三、覆盖范围 
    城镇所有用人单位。包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员。 
    四、基金筹集 
    1、基本医疗保险缴费标准由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度本单位在职职工年应发工资总额的6%缴费；在职职工个人按上年度本人工资的2%缴费（简称“6+2”制度）。退休人员个人不缴费。 
    2、大病互助缴费标准由大病互助基金筹集，按每人每年180元标准筹集，其中：单位给每人每年缴费120元，个人每年缴费60元。

    五、基金划拨 
    职工基本医疗保险基金由统筹基金、风险储备基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，分别建立风险储备基金、个人帐户和统筹基金。风险储备基金按单位缴费总额的5%提留积累，主要用于基本医疗保险统筹基金发生收不抵支时的调剂平衡，也可在大病互助医疗保险基金支付职工大病医疗费用出现收不抵支情况时，给予调剂补充；个人帐户资金按用人单位缴费总额30%左右划转（具体比例按参保人员的年龄段确定：45岁以下按职工本人年工资总额1.0%划转,46岁以上至60岁以下按1.1%划转,退休人员按年本人核实缴费基数的总额的3.2%划转），主要支付个人门诊费用和住院医疗费用中属个人自付部分的费用；单位缴费资金在提留风险储备基金、划转个人帐户后的剩余部分列为统筹基金，主要用于支付参保人员的基本医疗保险住院医疗费用和特殊疾病门诊补助费用。 
    六、报销标准 
    全市城镇职工住院医疗费用报销执行统一标准，设定统一的起付线、报销比例和最高支付限额。 
   （一）起付线标准。街道社区卫生服务站、门诊部、乡镇卫生院、专科医院为100元，县（区）级医院300元，市级医院500元。参保人员一个自然年度内多次住院治疗的，从第二次起住院起付线标准依次降低20%，但最低不得低于基础标准的50%。 
   （二）最高支付限额。参保人员在一个自然年度内住院医疗费用，在基本医疗保险报销范围内，最高支付限额为5万元。

   （三）报销比例。参保人员的住院医疗费用，按照不同额度确定不同报销比例，采用“分段计算、累加支付”的办法报销。

   （四）“三个目录”支付范围。医疗保险“三个目录”是指：基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围。基本医疗保险药品目录是为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理而制定的。基本医疗保险诊疗项目是符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;3、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围的诊疗项目。基本医疗保险医疗服务设施范围包括由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。在医疗保险三个目录范围内的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例支付;在三个目录之外的医疗费用由参保人员个人自付。 
   （五）不予支付范围。1、突发性自然灾害造成大范围的急、危、重病人的医疗费；2、参保人员因工伤、职业病、女职工计划外生育手术等医疗费用；3、因公(私)出国或赴港、奥、台期间的医疗费用；4、交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；5、违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自残等发生的医疗费用；6、基本医疗保险制度建立前发生的医疗费用。 
    七、办理程序 
   （一）参保。1、社会保险登记。参保单位填报《社会保险登记表》，提供营业执照，事业单位法人证书，社会团体法人登记证书，民办非企业单位登记证书或批准成立证件的原件和复印件，组织机构统一证书原件和复印件；2、信息采集。填报《庆阳市社会保险参保单位信息采集表》，《庆阳市社会保险参保人员信息采集表》；3、缴费基数核实。填报《XX单位XX年度医疗保险缴费基数核定表》，《退休人员登记表》，《社会保险增加（减少）人员登记表》；4、缴费。单位在申报医疗保险缴费基数后，缴费按年、半年或季度缴费，人员中途身份变化时，一律不再调整，到下年度核实时再做调整。 
   （二）住院。参保职工住院须持医院初次诊断证明、住院通知单(加盖庆阳市定点医疗机构专用章)、《城镇职工基本医疗保险证》到医保经办机构办理《住院通知单》后，方可到定点医疗机构住院治疗。需到辖区外住院治疗的，须经首诊医院主管院长在诊断证明上加注意见，再到医保经办机构申请办理《外地住院通知单》后，方可转外治疗，转外治疗的医疗机构必须是当地城镇医疗保险定点医疗机构，否则所发生的医疗费用不予支付。 
   （三）报销。在市内定点医疗机构住院的人员，出院时在定点医疗机构直接报销医疗费用，个人只需缴纳个人自负费用。在外地医疗机构住院人员，出院后持住院通知单、出院证、住院病历、费用结算发票、费用结算清单、医保证、身份证原件及复印件等到医疗保险经办机构报销。 
    八、大病互助 
    参加城镇职工基本医疗保险，必须同时参加大病互助医疗保险。市、县（区）财政全额供给单位由财政部门在工资中代扣代缴。 
    在一个年度内参保人员基本医疗保险超过最高支付限额5万元的住院医疗费用，由大病互助医疗保险基金按“分档计算、累加支付”的办法报销。

    九、离休干部、建国前参加工作的工人、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和原8023部队复转军人（不包括安置在企业和农村的）医疗费用由各级财政实报实销。 
    8023部队复转军人，安置在企业且参加城镇职工基本医疗保险的，除享受城镇职工基本医疗保险政策待遇外，财政按每人每月100元标准发放门诊补助医疗费用。 
    十、城镇职工特殊疾病门诊医疗费用补助 
    参保的城镇职工患特殊疾病，不需或不宜长期住院医疗，但需长期服药进行门诊治疗的，发生的门诊医疗费用，从基本医疗保险统筹基金中予以补助。 
   （一）特殊疾病范围 
    1、恶性肿瘤放、化疗； 
    2、肾衰竭透析治疗； 
    3、器官移植的抗排异治疗； 
    4、白血病（需化疗者）； 
    5、重型系统性红斑狼疮； 
    6、再生障碍性贫血； 
    7、重症肌无力； 
    8、脑溢血、脑血栓后遗症； 
    9、心血管支架、架桥及心脏瓣膜置换手术后抗凝治疗； 
    10、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病； 
    11、糖尿病伴并发症； 
    12、心脏病并发心功能不全； 
    13、慢性肝炎（活动期）； 
    14、失代偿期肝硬化； 
    15、精神性疾病； 
    16、肺结核（活动期）； 
    17、高血压（原发性高血压）； 
    18、慢性肾炎、肾病（活动期）。 
   （二）确认程序。参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断确认患上列1种或1种以上疾病需门诊治疗的，持单位介绍信、本人病历、诊断证明及其它相关诊断资料，到参保地经办机构进行登记，各县（区）根据实际情况，对特殊疾病人员集中进行临床诊断确认。对诊断确认符合规定条件的特殊疾病患者，由市医保局在其《医疗保险证》上作相应记载，发给特殊疾病门诊专用病历。 
   （三）就诊和购药。经确认患有特殊疾病的参保人员，持本人《医疗保险证》、《特殊疾病专用病历》在定点医疗机构门诊就医、购药。若发生的费用属非确认疾病的检查、治疗、用药费用，不予补助。 
   （四）补助标准和办法。符合“三个目录”的门诊医疗费用，属上述前7种特殊疾病的按60%补助，一个自然年度最高补助额为6000元，属于后11种特殊疾病的门诊医疗费用按50%补助，一个自然年最高补助额为3000元。 
    特殊疾病门诊患者医疗费用，先由个人垫付，待医疗终结或医疗年度期满，持本人《医疗保险证》、专用病历和相关的医疗费用票据，到经办机构审核报销。 
    十一、网上直接结算 
    参保人员在市内定点医疗机构出院时，在定点医疗机构医保结算窗口按规定结清个人自付费用，报销费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 
    参保人员个人自付费用包括： 
   （一）基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用； 
   （二）乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人自付的10%费用； 
   （三）起付标准以下（含起付标准）费用； 
   （四）最高支付限额以上费用； 
   （五）起付标准以上，最高支付限额以下个人按规定负担的费用。