发布时间：2014年12月26日 来源：新疆维吾尔自治区卫生和计划生育委员会网站 浏览次数：4726
关于进一步加强自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作的通知
伊犁哈萨克自治州，各地（州、市）卫生局、财政局、民政局，自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作各定点医院：
近期，自治区对农牧区居民重大疾病医疗保障政策进行了调整和完善，现就进一步加强自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作，提出如下要求：
一、基本原则
（一）实现病有所医，逐步提高保障水平；
（二）大病保障水平与新农合制度及筹资水平相适应，提供基本医疗服务为主，提供适宜技术为主；
（三) 加强临床路径管理，规范医疗服务行为，科学合理控制费用；
（四）开展按病种付费试点工作；
（五) 实行定点医院制度，确保有资质、服务好、质量好的医疗机构为广大病患者服务；
（六）建立卫生计生、财政、民政等部门协调机制，加强新农合保障制度与医疗救助制度、大病商业保险的衔接。
二、明确病种范围、实行定点救治
自治区农牧区居民重大疾病确定为22类。实行定点救治，确定定点医院59家（其中，自治区级定点医院19家、地州市级定点医院28家、县市级定点医院12家)。定点医院实行动态管理。
三、明确转院程序
（一）患者申请
患有22类重大疾病的参合患者由其本人或家长（监护人）携带身份证（户口簿）、合作医疗证（卡）和县级及以上医院诊断证明和（或）以往病历，向当地新农合管理中心提出转院申请，由当地新农合管理中心、民政部门及定点医院填写《自治区农牧区合作医疗和重大疾病转诊转院流程单》（附件3，以下简称《转院流程单》）。
（二）定点医院职责
地县级定点医院应建立转院制度。对诊断清楚的患者，地县级医院又不具备资质和条件，应及时转院；对无法确诊、病情严重的患者也应及时转院；地县级医院应建立转院会诊制度，院内建立会诊小组，并及时通过远程会诊，听取上级医院的指导，转诊前应充分尊重患者（监护人）的知情同意和选择权；县级医院应认真出具疾病诊断证明书、对住院患者还应提供病情摘要，并征得患者同意代为联系上级医院以利于及时转诊。
地州市和自治区级定点医院应为基层转诊的患者开辟快速入院通道；应遵循规范治疗的原则，尽量使用基本药物、适宜技术，如使用目录外药品、检查、治疗应征得患者同意；应加强对基层医院的指导，及时规范转院；同级同类医院检查、检验结果应予互认，如因病情需要再检查，应征得患者知情同意。
（三）加强监管
当地卫生行政部门和新农合管理中心成立专家咨询委员会（组），对参合患者申请及时给予指导意见。申请患者持当地新农合管理中心同意的《转院流程单》尽快到相应定点医院进行治疗。患者出院时定点医院填写《转院流程单》，并及时反馈至当地新农合管理中心备案。
四、加强费用结算管理
（一）确定病种限额、据实结算
自治区卫生计生委组织专家根据自治区三级医院近三年22类重大疾病治疗费用，结合临床路径和新的诊疗手段等进行了测算，实行病种限价付费方式，定额限价据实结算。在定点医院治疗并按照规范化诊疗方案规定的治疗方法治疗的患者，当次发生的合理住院治疗费用由新农合基金按70%的比例进行补偿，符合医疗救助条件的由当地民政部门按30%的比例进行救助；非民政救助对象的当次住院治疗费用由新农合基金按70%的比例进行补偿、大病统筹基金承担30%的比例予以补偿。
（二）实行即时结报、“一站式”服务
农牧区居民重大疾病医疗费用实行即时结报，即先由各定点医院全额垫付新农合和民政救助予以补偿的费用。出院后由院方填写《自治区农牧区居民重大疾病补偿结算单》（附件4，以下简称《结算单》）反馈当地新农合管理中心备案、审核。
当地新农合管理中心依据《自治区农牧区居民重大疾病范围、限额标准及定点医院表》（附件1、附件2）确定的费用结算标准，按照《自治区农牧区居民重大疾病定点治疗即时结报协议》（附件5）规定同定点医院进行结算。
医疗救助资金结算与新农合实行“一站式”服务，由当地民政部门采取先预付部分医疗救助资金后结算的方法，定期同当地新农合管理中心进行结算。当地新农合管理中心向当地民政部门提供患者身份证复印件（户口薄）、医院费用结算清单、备案表，民政部门建立完整的患者补助档案。
六、工作要求
（一）各地（州、市）卫生局要定期对辖区内农牧区居民重大疾病医疗救治和补偿情况进行汇总分析，并按要求在每季度最后一个月的30日前上报《新疆维吾尔自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作补偿情况季度报表》、《新农合季度统计报表》。
（二）患者（或监护人）在定点医院治疗期间，进入或退出重大疾病临床路径时，需共同签署《自治区农牧区居民重大疾病医疗保障救治项目患者知情同意书》（见附件6），并将作为补偿凭据。
（三）各定点医院应保证相应专科的资质条件，确保医疗质量和安全，须严格按照规范化诊疗方案规定实施治疗，在患者入院时应选择现行的特殊重大疾病补偿分类开展即时结报工作。对超出限额的治疗费用由定点医院承担，对于不具备条件、不开展即时结报的定点医院，一经发现将取消其新农合定点医院和重大疾病定点医院资格。
七、其他事宜
（一）本通知下发之日起，《关于印发新疆维吾尔自治区全面推进农牧区居民重大疾病医疗保障工作实施方案（试行）的通知》（新卫农卫发〔2012〕19号）、《关于调整和完善自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作实施方案的通知》（新卫农卫发〔2013〕18号）同时废止。
（二）本方案自发布之日起执行，各地在执行过程中遇到的问题，请及时反馈自治区卫生和计划生育委员会、财政厅和民政厅。
附件：1.《自治区农牧区居民重大疾病范围、定额标准》
2.《自治区农牧区居民重大疾病定点医院》
3.《自治区农牧区合作医疗和重大疾病转诊转院流程单》
4.《自治区农牧区居民重大疾病补偿结算单》
5.《自治区农牧区居民重大疾病定点治疗即时结报协议》
6.《自治区农牧区居民重大疾病医疗保障救治项 目患者知情同意书》
自治区卫生和计划生育委员会
自治区财政厅 （原自治区卫生厅代章）
自治区民政厅
2014年12月26日
抄送：自治区党委常委哈尼巴提·沙布开，自治区党委常委、副主席艾尔肯·吐尼亚孜，自治区人民政府副秘书长姚晓君，国家卫生和计划生育委员会基层卫生司，财政部社保司，民政部社会救助司，本委领导及相关处室。
新疆维吾尔自治区卫生和计划生育委员会办公室 2014年12月26日印发
附件3： 自治区新型农牧区合作医疗和重大疾病转诊转院流程单 | ||
NO: □□□□□□□□□□□□□□□□ | ||
患者（监护人） | 患者在 医院诊断为 ，根据自治区有关规定，特申请到 医院按相关规定接受治疗。请批准。 | |
患者（监护人）签名： | ||
县（市、区）合管中心 意 见 | □地州市级定点医院（2家）：任选 医院 | |
任选 医院 | ||
□自治区级定点医院（2家）：任选 医院 | ||
任选 医院 | ||
兹有 地（州、市） 县（市、区） 乡（镇） 村参合农牧民 （男，女，民族 ，年龄 岁，□一般农户□贫困户□五保户□农村居民最低生活保障户），□符合《新疆维吾尔自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作实施意见》救治条件,身份证号： 合作医疗证号： 因 ，由我县转往贵院，请予及时接诊为盼。我县(市、区)将按相关规定支付相应医疗费用。(根据病情可直接转入自治区及定点医院治疗） 联系电话（区号） 年 月 日（盖章） | ||
县（市、区）民政部门 意 见 | 患者 系民政救助对象符合自治区农牧区居民重特大疾病医疗保障救助条件，我县（市、区）将按医疗救助相关规定支付相应医疗费用。 经办人： 联系电话： 负责人： （单位盖章） 年 月 日 | |
定点救治 医院意见 | 患者 患 疾病（最后诊断），根据贵县（市、区）合管中心意见，我院于 年 月 日至 年 月 日按照相关规定对患者进行治疗，治疗费用共计 元（大写），请及时支付我院垫付费用。 经办人： 联系电话： 负责人： （单位盖章） 年 月 日 | |
各级新型农牧区合作医疗定点医院接诊意见： | ||
1、收治情况：□已收治 □条件限制，无法收治（具体理由： ） | ||
2、手续情况：□齐全 □特殊和（或）危重情况，暂不齐全，规定时间补交 | ||
3、优惠情况：□享受优惠政策 □不享受优惠政策 | ||
4、转诊情况： □不继续转诊转院 □条件有限，继续转诊转院（建议转院： ） | ||
（盖章） 年 月 日 | ||
附件4：
新疆维吾尔自治区农牧区居民重大疾病补偿结算单
患者姓名 | 性 别 | 出生年月 | 年 月 | |||||
身份证号 | 住 址 | |||||||
监护人姓名 | 与患者关系 | 联系方式 | ||||||
患者农合号 | 是否民政救助对象 | □是 □否 | ||||||
治疗医院 | 住院号 | |||||||
就诊科室 | 床位号 | |||||||
入院日期 | 出院日期 | |||||||
入院诊断 | 出院诊断 | |||||||
出院诊断对应的重大疾病名称 （按附件1填） | ||||||||
| 主要治疗方法（按附件1填） | ||||||||
住院实际总费用 | 元 | 平均费用定额标准 （按附件1填） | 元 | |||||
申请新农合基金支付 | 元 | 申请民政救助基金支付 | 元 | |||||
患者实际自付 | 元 | 自付比例（％） | ||||||
| 科室负责人签字： | 联系电话 | |||||||
| 医保（农合）办负责人签字： | 联系电话 | |||||||
备注：1、此表由定点医院相应临床科室和医保（农合）办负责人在患者出院时分别填写，一式二份。一份定点医院医保（农合）办留存，以备核查；另一份与《自治区新型农牧区合作医疗和重大疾病转诊转院流程单》一并报参合患者所在地新农合管理中心审核并办理结算。2、申请新农合基金支付：指定点医院实际垫付应由新农合基金支付的部分。3、申请民政救助基金支付：指定点医院实际垫付应由民政救助基金支付的部分，非民政救助对象填“0”。
填 报 人： 负 责 人：
填报日期： 单位盖章：
附件5：
新疆维吾尔自治区农牧区居民重大疾病定点治疗即时结报协议
甲方： （合管中心）
乙方： （定点医院）
为减轻参合患者就医负担，方便参合患者即时报销医疗费用，根据自治区卫生计生委、民政厅关于开展农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作有关要求，经甲、乙双方协商，签订本协议。
第一条 甲乙双方认真遵守国家及自治区新农合和医疗救助有关规定。
第二条 乙方严格按照《新疆维吾尔自治区农牧区居民重大疾病范围、限额标准》对患有相应重大疾病的参合患者进行医疗救治。
第三条 乙方每月5日前应将上月救治患者费用情况按各统筹地区分别汇总，填写并打印一式三份《新疆维吾尔自治区农牧区居民重大疾病补偿结算单》，加盖单位公章后分别寄送甲方、自治区新农合管理办公室，并自留一份存档。
第四条 甲方在收到乙方提供的《结算单》，经审核确认后，在15个工作日内完成上月乙方垫付资金的拨付工作。乙方已经与自治区级新农合管理信息平台联网的，甲方应通过在线费用审核等方式加快资金拨付进度。
第五条 医疗救助资金结算与新农合实行一站式服务，统一由甲方与乙方结算。
第六条 根据条件和双方协商意见，甲方应积极创造条件提前预付部分补偿资金。
第七条 甲方不得以任何理由拖欠应支付的乙方已垫付的治疗费用。拖欠结算款的，应按一定比例支付滞纳金。
第八条 乙方未按照自治区规定的费用标准和补偿比例垫付补偿资金的，甲方有权拒绝支付相应补偿金额。
第九条 甲方与乙方在结报工作中发生的争议，由双方协商处理。双方协商难以达成一致意见时，由自治区卫生计生委基层卫生处裁定。
第十条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
第十一条 本合同有效期两年，自签字之日起生效。
甲 方：
负责人（签名）：
年 月 日
（公章）
乙 方：
负责人（签名）：
年 月 日
（公章）
附件6:
自治区农牧区居民重大疾病医疗保障救治项目患者知情同意书（模版）
甲方：（患者或监护人）
乙方：（医疗机构）
甲方接受乙方根据甲方病情建议的治疗方案，对进入（退出）重大疾病临床路径后的补偿方式已知情，同意进入（退出）重大疾病临床路径。
主治医生：
患者或监护人：
签署日期： 年 月 日
