第一章 总  则

　　第一条 根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》和《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条 进一步加强我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理工作，实施市级统筹，增强保障能力，实现全市新农合异地就诊即时结报。在全市范围内实行统一组织管理、统一筹资标准、统一补偿方案。

　　第三条 建立新型农村合作医疗的目的是弘扬互助共济精神，减轻农民医疗负担，合理利用卫生资源，保障农民身体健康，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济发展和全面建设小康社会目标的实现。

　　第四条 梧州市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市新农合管理中心）负责全市新型农村合作医疗管理工作，并承担城区新型农村合作医疗的具体经办工作。各县（市）负责本辖区新农合管理和经办业务。

第二章 新型农村合作医疗参加的对象

　　第五条 对象范围：辖区内居住在农村的农村居民，以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和享受待遇。

第三章  新型农村合作医疗基金筹集

　　第六条 筹资渠道及金额：新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2016年新农合人均筹资标准:540元/人·年。其中，各级财政补助标准420元/人·年，农村居民个人缴费标准120元/人·年。新农合财政补助资金实行分级负担。对市所属城区财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区补助年人均81元，市及城区负担年人均39元；对县（市）财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区补助年人均95元，市及县（市）年人均负担25元。

　　第七条 缴费对象以户为单位，一次性交纳一年的新型农村合作医疗基金。

　　第八条 农村五保户、低保户、低收入家庭特殊成员、独生子女光荣户、符合计划生育政策的双女结扎户等参加新农合，由各县（市、区）按相关规定执行。各县（市、区）政府核准的农村贫困人口应参尽参。

　　第九条 缴费时间：原则上2016年2月29日前缴纳当年度的参合费。

　　第十条 缴费地点：由各乡（镇）组织设点或由乡、村干部、农信社代收、代缴。

　　第十一条 收费方式：

　　（一）个人缴费：参合农民以户为单位持户内任一成员的身份证或新农合“一卡通”到农村信用社营业网点或村干处缴费。

　　（二）以村、集体为单位代收代缴：各乡镇、村代收代缴工作人员按以自然村为单位进行代收代缴工作。

　　（三）签订三方协议，由农村信用联社代扣代缴。

　　第十二条 参合待遇。参合人员保障期限按年度受益，当年参合，当年受益。当年出生的新生儿（婴儿）随母亲纳入新农合保障范围，实行“母婴捆绑”政策（封顶线按一个人标准进行补偿）。参合人员享受参合待遇的同时，应履行新农合转诊制度等有关规定的义务。

第四章 新型农村合作医疗基金的使用渠道及补助支付规定

　　第十三条 当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金均为统筹基金，可分为风险基金、住院基金、门诊基金和大病保险基金四个部分。

　　（一）风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。若风险基金累计结余达到当年统筹基金总额10%的，不再提取风险基金。大病保险基金按招标文件中标价格提取。统筹地区因弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，动用风险基金时,报市级财政部门、卫生计生部门审核，经市级人民政府批准后即可使用，并报自治区财政厅、卫生计生委备案。

　　（二）提取风险基金、大病保险基金后，统筹基金按75%为住院统筹基金、25%为门诊统筹基金进行分配。住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。

　　（三）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过15%。历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不应再增加结余。  

　　（四）各县（市）根据全年筹资总额，按照上述基金分配原则及市财政新农合基金预算要求，做好本县市的基金使用方案。                             

　　第十四条  补偿标准

　　（一）住院补偿。

　　1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=[住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线]×补偿比例

　　2.住院补偿设置起付线：乡镇卫生院、社区卫生服务中心为100元；市内一级、二级（含不定级）医院为400元；市内三级医院600元；市外新农合定点医院为800元。

　　3. 住院补偿按比例给予补偿。普通住院补偿比例按以下规定执行：扣除起付线和自负费用后，乡镇卫生院按90%补偿；市内一、二级（含不定级）医院按70%补偿；市内三级医院按55%补偿；市外新农合定点公立医院住院经审批备案的按45%补偿，未经审批备案的按40%补偿；精神病、传染病患者在市内相应专科医院住院按85%比例补偿。

　　4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农民年度累计的最大补偿额度。普通住院补偿封顶线为12万元，重大疾病住院补偿封顶线为15万元。超过部分新农合资金不再补偿。

　　5.住院分娩补偿。住院分娩纳入住院统筹补偿范围。在市内乡镇卫生院住院分娩，应先执行国家专项补助，再按临床路径定额付费予以新农合补助。在市外及市内县级以上定点医疗机构住院分娩顺产的，按500元给予定额补助。异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿，各项补助（补偿）合计不得超过实际发生费用。

　　6. 在新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高3个百分点。

　　7.实行单病种管理的病种、纳入重大疾病医疗保障和日间手术定额付费的病种，补偿办法另行规定，按有关文件执行。

　　8.对农村贫困人口在各级各类定点医疗机构住院的补偿适当提高，具体标准另文规定。

　　（二）意外伤害住院补偿。

　　1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤及其后续治疗费用等），新农合基金不予补偿。

　　2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明材料。

　　3.对无法判定有无责任的意外伤害及后续治疗，应在其参合乡镇公示7个工作日，无异议的其住院医药费用中可补偿费用部分，按40%的比例给予补偿，年封顶线20000元。

　　（三）慢性病门诊补偿。

　　1.慢性病病种：肺结核病（现症患者）、冠心病、高血压病（II Ⅲ级）、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、慢性肾炎并发肾功能不全、甲亢、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重症帕金森氏病、重性精神病、恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、风湿性心脏病、重症肌无力、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等十九种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。必要时根据自治区相关文件可增加病种，另发文确定。

　　2.慢性病门诊单次合规部分按70%报销，个人自付30%，补偿标准每人每年封顶1500元。合并多种慢性病的不累加。

　　3.慢性病病种由市内二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊。

　　4.办理单一高血压、糖尿病慢性病证的患者实行分级诊疗，在县级以上医院就诊，报销可用额度不高于500元；在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊，报销可用额度不限。以上两项补偿总额不超慢性病门诊补偿标准1500元。

　　5.尿毒症门诊透析单次透析按照尿毒症诊疗规范内的项目，合规部分按70%报销，个人自付30%，补偿标准每人每年封顶5万元 。

　　第十五条 报销补偿范围

　　（一）药品报销范围：新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。

　　 乡镇卫生院、村卫生室、政府（含公立医院）办社区卫生服务机构的报销药物目录，按《 广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）执行。

　　目录内药品费用比例三级定点医疗机构要达90%以上；市级二级（含二级）定点医疗机构要达95%以上；一级定点医疗机构要达98%以上。

　　（二）医疗服务项目报销范围：按照《广西壮族自治区医疗服务价格》所规定的项目或其他经卫生行政部门、物价部门审批，新农合管理中心审核的医疗服务项目。

　　（三）进口医用材料（含体内置放材料）按50%计入报账基数。

　　（四）特殊进口药品地拉罗司分散片、布拉氏酵母菌散剂、冻干人凝血因子VIII，按50%计入报账基数。

　　（五）狂犬病暴露后在卫生院住院处置的费用纳入住院统筹基金补偿范围，按意外伤害住院补偿的有关规定执行。门诊用药（狂犬疫苗）可在门诊统筹资金（家庭账户资金）中结报。

　　（六）将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围，具体补偿办法按有关文件执行。

　　第十六条 不予补偿的范围

 　　（一）不予补偿药品费用范围：《新农合用药目录》外的药品（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种除外）；主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各种酒类制剂；各类药品中的果味制剂；进口药品（地拉罗司分散片、布拉氏酵母菌散剂、冻干人凝血因子VIII除外）；蛋白类制品。

　　（二）不予补偿的诊疗项目范围：

　　1.服务项目类：挂号费；院外会诊费；病历工本费；出诊费；自请特别护理等特殊医疗服务；床位费每日超过20元的部分。

　　2.非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、多指（趾）等矫正等费用；各种减肥、增胖、增高项目；各种公共卫生、预防、保健性的诊疗项目［计划生育、计划免疫接种、婚检］等；各种医疗咨询、医疗鉴定费；尸体料理、残肢处理费；劳动能力鉴定、法医鉴定费用；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　3.诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器（顺风耳项目儿童除外）等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　4.治疗项目：各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用。

　　近（弱）视眼矫正术；气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种不育（孕）症、性功能障碍、人工受孕的诊疗项目；因待产、保胎、人流和引产（由市级及以上产前诊断中心出具相关诊断证明除外）、结扎、放环、取环等所发生的费用；住院患者经专家鉴定确认治愈或可以医疗终结，但拒绝出院者从鉴定确认第二天起所发生的一切费用。

　　（三）不予补偿的生活服务和服务设施项目：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、电费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费、购物费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用

　　（四）不予补偿的其他医疗项目：戒毒、戒烟(酒)所发生的医疗费用；参与卖淫、嫖娼活动而染上淋病、梅毒等传染病的治疗费用；违法犯罪或由个人承担责任所发生的医疗费用，如：吸毒、打架斗殴（含夫妻打架）、酗酒、自杀、自伤、自残等；属于其他责任人应承担责任所发生的医疗费用，如：交通事故、医疗事故、他杀、他伤等；自请医生会诊、自购药品的费用；自购医用耗材的费用；到市外非公立定点医疗机构就诊住院治疗所发生的费用；到各级疗养院疗养的费用；出国或赴港、澳、台地区期间所发生医疗费用；报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的；有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用。

　　（五）由医疗机构自行承担的医疗费用：医疗机构审核把关不严格，导致冒名顶替、挂名、挂床住院和收治不符合住院标准(低指征)的病人所发生的医疗费用；未经物价、劳动保障行政和卫生部门批准，医疗机构自定项目，擅自提高标准所发生的费用；医疗机构超出本级审核权限范围审批所发生的费用；因病情需要使用非《基本用药目录》药品、实施大型诊疗检查项目和使用高耗值材料未执行告知制度并让患者或家属签字认可而导致参合农民投诉并查实的医疗费用；因医疗事故(差错)所发生的费用。违反服务协议相关条款所发生的费用。

　　（六）由患者自行承担的医疗费用：住院患者有手术指征并知情同意手术治疗，在开展手术时因患者主观意愿要求中断手术所发生的该次手术医疗费用；在即时结报的定点医疗机构住院，出院结算时经告知（签署知情告知书）而不提供合作医疗卡（“一卡通”或新农合参合证明）所发生的住院费用。

　　第十七条 补偿程序和要求

　　（一）普通住院补偿。

　　1.参合农民在实行直报的新农合定点医院住院，医院即时给予结算补偿；补偿金由医疗机构先垫支，然后定期与相应新农合管理中心结算。

　　2.患者办理入院手续时，必须向定点医疗机构提供合作医疗卡（“一卡通”）和身份证或户口薄。医疗机构要在3个工作日内将患者相关信息登记录入管理系统并上传。材料不全者待补全资料后再做出院结算补偿。

　　（二）大病救助补偿。

　　儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等疾病，在市内三级医疗机构（儿童“两病”在自治区定点医疗机构）就诊的，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上，重大疾病补偿应达合规费用的70%，补偿封顶线15万元，但定额、限额补偿的除外。重大疾病应纳入单病种管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合参合患者主诉，病程治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予报销。

　　（三）市外医院住院补偿。

　　1.参合农村居民患病应先在统筹区域内乡镇或县级定点医疗机构就诊，因病情需要转院到县、市外公立新农合定点医疗机构住院治疗的参合农民，必须按照《广西新农合转诊制度》（桂卫基层〔2014〕3号)和我市的转诊规定要求，到当地最高级别定点医疗机构开具《转诊转院审批表》，报当地新农合管理中心审批同意。

　　2.因外出务工患病或探亲、旅游期间等原因患急重病需在异地住院治疗的参合农民，必须到就诊地卫生和计生行政部门认可的公立新农合定点医院住院治疗，并在出院前电话报告参合地市、县（市）级经办点审批备案。

　　3.患者出院后，应携带合作医疗卡、身份证或户口簿、疾病证明书、住院费用总清单、病历复印件（需包括出院记录或小结）、住院发票原件、入院记录复印件（外伤患者）、《转诊转院审批表》（转院患者）、本地农村信用社账户（原件、复印件）等材料到镇新农合经办点办理报销补偿。

　　4.不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。

　　（四）门诊补偿。

　　门诊补偿实行即时结报，参合农民就诊时应提供身份证明、新农合“一卡通”等相关材料。按新农合门诊统筹补偿方案即时结算补偿。

 　　1.门诊费用补偿不设起付线。

 　　2.单次门诊费用按以下规定比例给予补偿：

　　（1）实行县级公立医院综合改革的县级定点医疗机构调整后的诊查费用70%纳入新农合支付范围，可在门诊统筹基金及家庭账户中支付。

　　（2）乡镇级单次门诊费用≤40元的，按100%补偿；费用＞40元的部分，按60%的比例给予补偿。补偿达到封顶线限额后，费用自付。

　　（3）村级单次门诊费用≤20元的，按100%补偿，费用＞20元的部分，按60%的比例给予补偿。补偿达到封顶线限额后，费用自付。

　　3.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为120元（其中：15元为村级一般诊疗费，105元为乡镇、村门诊其他费用及县级一般诊查费），以参合户为单位家庭共享。当年有余额的，按60%给予结存到家庭账户。

 　　4.门诊家庭账户基金必须在乡镇及以下门诊统筹定点医疗机构使用（诊查费除外），当年用不完的结转下一年度使用，用完为止。

　　（五）慢性病门诊治疗补偿。

　　实行即时结算补偿，患者持《慢性病证》就诊，医生按照《梧州市新农合慢性病诊断标准及用药规范》诊疗后，凭合作医疗卡和身份证享受刷卡即时结算补偿。

　　（七）同时参加两种以上医疗保险的补偿。

　　1.同时参加商业保险和新型农村合作医疗，如需票据向保险公司办理保险理赔手续的，由定点医疗机构提供票据复印件并加盖公章，由新型农村合作医疗管理中心保留原件；

　　2.同时参加城镇职工或居民医疗保险和新型农村合作医疗的，只能自愿选择一方报销。

　　（八）跨年度住院补偿。

　　1.患者外出住院的报账补偿原则上在当年完成(以次年2月28日前提交材料为准)。截止时间前未提供住院费用材料或材料不全的不予报销补偿。

　　2.跨年度住院的，分年度结算，补偿比例按各年度的规定标准执行。

　　（九）其他

　　在住院过程中已经享受除医保或新农合医疗保险之外的项目基金或者慈善基金的补偿，在计算补偿金额时原则上不用扣除项目基金或者慈善基金的金额，但项目基金或者慈善基金的补偿金额+新农合补偿金额不能超过住院总费用。

　　应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

　　第十八条 补偿款领取方法

　　（一）患者出院在定点医疗机构住院直补时，补偿金直接从住院总费用中扣除，患者或家属携带新农合“一卡通”、身份证或户口薄向定点医疗机构交纳扣除新农合补偿额后的医疗费用。

　　（二）在新农合管理中心及各经办点办理领取补偿时，需本人携带身份证办理，也可由与患者在同一户口簿上的家属代领，代领时须提供患者和代领人身份证，如代领人不在患者户口簿上，提供身份证方能代领。补偿金发放时，以转账方式转到其本人的银行账户或其指定的银行账户。

　　第十九条 提供虚假住院资料的外地住院患者、慌报病情发生过程的意外伤害患者，刻意隐瞒有第三方责任的交通意外及有责任方的刀枪伤等意外伤害患者，一经查实，一旦发现除追回被套取的资金外，并取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。情节严重的移送司法机关。

    第二十条 参加合作医疗人员有下列情况之一，除追回补偿费用外，两年内不准参加新农合。套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。

　　（一）用虚假材料冒领新农合医疗补助基金的；

　　（二）将本户合作医疗卡转借他人使用或为未参合人员骗取补助基金的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者和被借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

　　（三）无理取闹，歪曲事实，蓄意制造混乱，影响新农合工作正常秩序的。

第五章  医疗服务管理

　　第二十一条 新农合定点医疗机构要深化改革，加强管理，严格遵守各种医疗规程，严格执行《新农合定点医疗机构服务协议》条款，坚持“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，规范医疗服务行为，把好医疗安全关，防止医疗差错和医疗事故发生，不断提高医疗服务质量，使农民得到良好的医疗服务。

　　第二十二条 市卫计委和市新农合管理中心根据《服务协议》和《梧州市新型农村合作医疗定点医疗机构综合考核办法(暂行)》定期或不定期对定点医疗机构的医疗服务行为进行检查考核，对违反新农合相关规定的按照各有关规定处理。

第六章  新型农村合作医疗卡的发放、使用和管理

　　第二十三条 参合人员的新型农村合作医疗卡由乡镇经办点统一办理、验审和发放，一人一卡。

　　第二十四条 要加强对医疗卡的管理。参合农民凭卡就诊，凭卡报销。

　　第二十五条 医疗卡如有遗失或损坏，经本人申请，到乡镇经办点办理补卡，费用自付。

第七章 附  则

　　第二十六条 本《实施办法》从2016年7月1日起施行，如有调整，制定补充文件。

　　第二十七条 本《实施办法》根据梧州市人民政府授权由梧州市新型农村合作医疗管理中心负责解释。