通卫基妇〔2015〕7号

关于调整2015年新型农村合作医疗补偿标准的指导意见

各县（市）卫生计生委、滨海园区社会管理局：

为贯彻落实国家卫计委《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）及省医改办《关于印发江苏省深化医改综合试点2015年工作任务及分工的通知（苏医改办发〔2015〕1号）有关要求，进一步提高全市新农合保障水平，现就调整我市2015年新型农村合作医疗补偿标准通知如下：

一、提高新农合筹资标准

各统筹地区要按照不低于当地农村居民人均纯收入的3%且高于国家最低筹资设定新农合人均筹资标准。2015年，各统筹地区新农合人均筹资标准不低于500元，其中各级财政补助不低于380元，个人缴费水平相应提高。

二、优化补偿方案

各地应以提高参合人员保障待遇为重点，完善新农合补偿方案，严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。确保政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，门诊统筹支付比例达到50%，进一步推进新农合支付政策向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构报销比例差距，畅通患者下转通道，逐步形成未经转诊不予报销的制度，有序建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊工作机制。巩固提高农村儿童白血病、先天性心脏病等20类重大疾病保障水平，确保新农合实际报销比例达到70%以上，并做好医疗救助制度、大病保险制度及疾病应急救助制度等的衔接。全面实施大病保险制度，2015年各统筹地区按照不低于新农合人均筹资标准的5%筹集大病保险基金，力争使大病患者实际报销比例在基本医保报销之后再提高10个百分点。

三、强化措施落实 

（一）推进混合支付方式改革 。完善总额控制下的按病种付费、按服务单元付费等相结合的混合付费方式综合改革，推行按病种付费、按人头付费、病种分值结算等办法，推进日间手术按病种收付费，确保将按病种付费的病种数扩大到30-50种。探索新农合打包付费方式，引导区域内各级医疗机构形成责任和利益共同体。切实提升基层医疗卫生机构服务能力，力争县域内就诊率达到90%以上。严格控制目录外药品、检查、耗材费用，以县（市、区）为单位，乡镇卫生院住院人次占比较上年提高3-5个百分点。

（二）加强异地就医管理 。全面推进新农合异地就医联网即时结报服务，做好新农合县级业务与省级信息平台的联接。加快建立异地就医管理服务新机制。进一步扩大省级联网医院范围，积极推进跨省联网即时结报工作，不断提高转外预约就医和出院即时结报受益面。强化转外就诊服务，确保转外预约就医率和出院即时结报率达到90%以上。加强异地就医信息数据的分析和利用，提高监管效率。

（三）加大基金监管力度 。贯彻落实新农合基金财务制度，加强基金筹集、存储、拨付、使用、内控各个环节制度建设，确保收支分离、管用分开、专户存储、专款专用、封闭运行。严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。规范新农合基金预决算管理工作，强化新农合基金日常监管，做好基金盈亏预警提醒，确保新农合基金安全平稳高效运行。当年统筹基金结余率（含风险基金）控制在10%以内，统筹基金累计结余率（含风险基金）不超过当年基金筹集总额的20%。建立健全督查评估机制，我委将会同有关部门定期对各地工作落实情况进行督导。各统筹地区修订完善的2015年度新农合补偿政策意见，于2015年4月底前报我委备案。

                                                                                   南通市卫生和计划生育委员会