各县区卫生局，察北、塞北管理区卫生局，经开区卫生局，庞家堡直管镇，宣钢卫生处，省直、市直及企事业二级以上医疗机构，市卫生监督所：

  2014年，全市各级卫生行政部门、各级各类医疗卫生机构认真贯彻全市医政工作会议精神，严格执行相关法律法规和规范、标准，强化医疗质量和安全监管，不断提高医疗服务能力和水平，严格控制医药费用不合理增长，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，取得了良好成绩。但是，仍然有部分医疗机构存在管理不完善、服务不到位、执业不规范等问题，其中一些医疗机构还存在非法行医问题。这些问题，严重影响到我市医疗卫生行业的形象和卫生事业的改革和发展。

  为进一步提高医院的综合服务能力，规范医疗行为，为群众提供优质的医疗服务，不断提高群众看病就医满意度，针对存在问题，就下一步加强医院管理，全面提升医疗质量提出如下要求：

一、加强管理，提高医疗质量

  各级各类医疗机构要严格执行、认真落实，不断加强医疗质量管理，依法规范医疗机构和医务人员、护理人员的执业行为，不断加强医疗服务能力建设，强化医疗质量和医疗安全制度建设。要把医疗质量作为医院的头等大事来抓，一把手要负总责，采取行之有效的管理办法，明确目标责任，层层抓落实。既要盯紧重点部位、重点科室和重点人群，又要抓紧每一个环节，还要瞄准每一个细节，不放过每一个漏洞。进一步落实“病人安全目标”，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

  1.树立法律观念和标准意识

  要严格落实《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等法律法规，严格执行《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》等诊疗规范、常规、标准和指南等。要规范医疗行为，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立健全和不断更新完善各类规章制度并严格落实。要加强对医务人员的岗位培训、技能训练。要加强病历书写管理，规范病历书写行为，提高病历书写质量。要严格依法执业行为，杜绝非法行医、未经许可开展相关医疗技术和诊疗项目等问题，保证医疗质量和安全。

  2.提高合理用药合理检查水平

  要充分运用处方点评这个手段，规范点评方法，开展用药排序公示、暂停某类药物使用，实施超常处方医师诫勉谈话制度。重点规范抗菌药物的使用，杜绝无指征用药；加强对营养药、中成药等辅助用药的管理，避免滥用问题。要切实落实省卫生厅《医疗机构临床检查结果互认制度的实施意见（试行）》，推进同级医疗机构检查、检验结果互认，促进合理检查，杜绝重复检查、滥检查。

   3.积极推进医院规范化诊疗水平

   大力推行按病种收费试点和单病种质量费用综合管理，加大临床路径管理和重大疾病规范化诊疗工作推进力度。按照省、市的要求切实开展临床路径管理和工作评价，提高临床路径管理水平。卫生行政部门要定期开展以处方点评为主要内容诊疗合理性评价工作，并及时通报评价结果，对存在问题的医疗机构依法依规予以处理。

   4.提高医疗服务能力和水平

   坚持以病人为中心，以持续改进医疗服务为导向，继续开展“三好一满意”活动，改进医务人员“三基三严”训练和基本技能竞赛模式，夯实医疗基础。扎实开展 “修医德、强医能、铸医魂”活动，以《九不准》等相关规定为准则，锤炼全市卫生系统核心价值观。要加强医院内涵建设，提高医院的服务能力和医疗技术水平。要站在患者的角度想问题、做决策，要优化医院诊疗环境，把改进医疗机构服务流程，简化就医手续，缩短群众等候时间等作为切入点，为患者提供良好的就医环境和氛围。

二、强化监管，规范执业行为

  各卫生行政部门和卫生监督机构，要加大对医疗机构的监管力度，督促医疗机构和医务人员依法执业、规范诊疗，做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证医疗质量和医疗安全。对发生违法执业、违规诊疗等行为，一经查实，卫生行政部门要按照相关法律法规予以处理。

1.加强医疗机构、医务人员和医疗技术的准入监管

  各县区卫生局要制定和实施医疗机构设置规划，严格审批权限和审批程序，进一步规范医疗机构设置、审批、变更及校验，完善档案管理，落实医疗机构设置审批备案制度。要加强对医务人员的管理，规范依法执业行为。要加强医疗技术临床应用管理，严厉打击不具备资质的医疗机构和医务人员开展相关诊疗活动。

2.要加强医疗服务市场的日常监管

  各县区卫生局、各级卫生监督机构要加大对医疗机构的监管力度，严厉打击虚假诊疗行为，严肃查处违规机构，维护正常诊疗秩序。继续开展基层医疗机构的集中整治，切实提高基层医疗机构医疗质量。

3.继续开展非法医疗广告专项整治

  加大医疗广告监测力度，严肃查处有令不行、有禁不止、顶风违纪的医疗机构，有效净化医疗广告市场，使医疗广告真正起到传播信息、促进健康的作用。

张家口市卫生局

2015年3月5日