赣市府办字〔2016〕10号 

各县（市、区）人民政府，赣州、龙南、瑞金经济技术开发区管委会，市政府各部门，市属、驻市各单位：

　  经市政府同意，现将《赣州市2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

2016年1月29日

(此件主动公开)

赣州市2016年农村贫困人口疾病医疗

商业补充保险实施方案

       为全面打赢脱贫攻坚战，切实缓解群众因病致贫、因病返贫问题，减轻贫困人口的就医负担，特制定本实施方案。

一、参保对象

根据市委、市政府精准扶贫工作的要求，农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的参保对象为当年农村建档立卡贫困人口。

二、筹资标准

2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险筹资标准为每人90元，市、县财政按2:8比例负担。以后年度，根据上年度该项保险业务实施绩效及当年农村建档立卡贫困对象人数，对筹资标准进行必要的调整。

三、补偿方案

（一）补偿顺序

农村贫困人口住院医疗费用的补偿执行以下顺序：新农合、新农合大病保险、农村贫困人口疾病医疗商业补充保险、城乡医疗救助。

（二）保障水平

农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的补偿范围为经新农合、新农合大病保险补偿后，需由个人负担的住院医疗费用。门诊费用不纳入补偿范围。

1．新农合目录内住院医疗费用。参保的农村贫困人口住院发生的医疗费用，按现行新农合政策和新农合大病保险政策补偿后，剩余部分中属于目录内部分费用，由农村贫困人口疾病医疗商业补充保险补偿90%，个人负担10%。

2．新农合目录外住院医疗费用。按现行政策规定由个人全额负担的目录外住院医疗费用，由农村贫困人口疾病医疗商业补充保险补偿75%，市内定点医疗机构负担5%（在出院时新农合直补时给予直接减免），个人负担20%，市内非定点医疗机构和市外医疗机构就诊则由个人负担25%。

3．经新农合、新农合大病保险和疾病医疗商业补充保险补偿后的个人负担医疗费用部分，符合条件的可向民政部门申请城乡医疗救助。

4．农村贫困人口疾病医疗商业补充保险补偿不设起付线，年封顶线为25万元。

（三）保障时限

2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险期间为2016年1月1日至2016年12月31日。受理截止日期为2017年12月31日。

四、招投标管理

（一）招标管理

各县（市、区）通过政府公开招标方式择优选定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构，对已经开展农村贫困人口疾（大）病医疗商业补充保险并已签订了保险合同（协议）的县（市、区），合同期内可由原承办机构继续承办，但须要求承办机构按照本方案有关规定修改相关内容。

（二）商业保险机构基本准入条件

由市级分公司负责参与各县（市、区）的投标，承办农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的市级分公司必须具备以下基本条件：

1．总公司批准同意经办农村贫困人口疾病医疗商业补充保险并提供相关业务、财务、信息技术等支持。

2．省级分公司取得江西保监局认可的承办资质。

3．市级的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚。

4．具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。

5．具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络。在开展业务的统筹地区设立了专门组织架构；建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。

（三）投标管理

1．具备经营资质的市级分公司自愿作为投标人参加投标。

2．不得两家或两家以上市级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营、转包经营，只能由中标公司负责经营。

3．投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具相应授权书。

五、合同管理

（一）合同签订

各县（市、区）卫生计生委为农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作的责任主体，具体负责与商业保险机构签订服务协议。服务协议要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。

（二）保险费的交付

中标的商业保险机构应在国有商业银行开设农村贫困人口疾病医疗商业补充保险资金专户，实行专户存储，独立核算。资金专户除向参保人员支付补偿费用和运营费用外，不得发生其他支出。各县(市、区)应在签订合同一个月内，向中标商业保险机构提供参保对象名单，并按标准一次性划转保险费。

（三）运营费用的核定

商业保险承办机构的运营费用按不高于该项保险费收入的3%一次性提取。费用列支范围主要包含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余，应全额返还相应的县(市、区)，或者抵缴该县(市、区)下一年度应支付的保险费，如出现政策性亏损，市、县财政按比例给予适当弥补。

（四）违约责任

建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作。

六、理赔结算

（一）商业保险机构办理疾病医疗商业补充保险补偿时，取得的材料包括：住院发票、诊断书、住院费用总清单、医用材料说明书和合格证的复印件，以及相关部门已补偿的回执单。申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。

（二）商业保险机构应按照县内7个工作日、县外15个工作日内完成查勘、核实、理算及支付工作。如遇特殊情况可延长5个工作日。农村贫困人口住院医疗费用，经审核确认后，补偿资金以转帐方式汇入其个人银行帐户。

七、保障措施

（一）加强组织领导。各县（市、区）要成立农村贫困人口疾病医疗商业补充保险领导小组，负责农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的统筹协调工作。由政府分管领导任组长，卫生计生委、财政局、扶贫和移民办、民政局和保监分局等部门主要负责人为成员的领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在卫生计生委。

（二）强化部门协作。各有关单位要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作的落实。

卫生计生委负责加强对定点医院的管理，加强监督检查，及时将建档立卡农村贫困人口信息提供给商业保险机构和医疗机构，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

财政局要根据当年建档立卡的农村贫困人数和筹资标准，足额安排并及时划拨资金，确保工作的正常运作，并做好资金清算工作。

扶贫和移民办负责及时将建档立卡农村贫困人口信息提供给卫生计生部门。

民政局负责做好城乡医疗救助衔接和补偿等工作。

审计局负责做好该项疾病医疗商业补充保险资金的审计工作。

保监分局负责做好对商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。

承办的商业保险机构要优化服务流程，提供补偿服务，足额及时补偿，参与医疗行为的审核、调查，保险费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况要主动接受卫生计生、财政、审计等部门监督，公开透明运行，按要求及时报送各项报表，定期提供管理报告。

（三）加大宣传培训。经办的商业保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训，让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻媒体，大力宣传农村贫困人口疾病医疗商业补充保险相关政策，让农村贫困人口真正了解疾病医疗商业补充保险的内容，增强农村贫困人口的参与意识；要积极宣传工作的成效，使这项惠民政策深入人心，为农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作营造良好的社会环境。