各县（市、区）人民政府，市龙虎山风景名胜区管委会，鹰潭高新技术产业开发区管委会，市信江新区管委会，市政府各部门：

　　为贯彻落实中央关于深化医药卫生体制改革的部署要求，进一步提高城镇居民基本医疗保险医保待遇水平、简化医疗保险业务审批程序，根据省人力资源和社会保障厅《关于完善城镇居民医疗保险政策管理有关事项的通知》（赣人社发〔2014〕23号）精神，结合我市实际，提出如下实施意见：

　　一、进一步提高城镇基本医疗保险待遇水平

　　（一）提高城镇居民基本医疗保险二级医疗机构住院报销比例，将城镇居民基本医疗保险二级医疗机构住院报销比例由现行的75%提高到80%。

　　（二）提高城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病种年度最高支付限额，将城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病种年度最高支付限额统一提高到住院医疗年度内最高支付限额水平，并与住院医疗年度内最高支付限额合并计算。

　　（三）降低城镇居民中断参保和中途参保的补缴标准，从2015年度开始，补缴标准由筹资标准改为个人缴费标准。

　　（四）城镇职工和城镇居民基本医疗保险年度内住院门槛费实行单次政策，即参保人员年度内多次住院的，只需缴纳第一次住院的门槛费。

　　（五）提高城镇基本医疗保险住院床位费报销标准。统筹地区内城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险医保三级医疗机构住院床位费报销标准分别由现在的26元和20元，统一提高到30元。参保人员实际住院床位费低于报销标准的，据实计算；高于报销标准的部分，由个人自付。

　　（六）增加城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病种申请数量。城镇职工基本医疗保险参保人员同时患有多个慢性病的，原则上可选择其中两个符合医保规定的慢性病，申请办理门诊特殊慢性病种。

　　（七）取消特殊慢性病种门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金用完后方可进入统筹按规定报支的规定。特殊慢性病种门诊医疗费用超过500元以上部分可直接进入统筹按规定报支。

　　二、进一步提高城镇大病补充医疗保险保障水平

　　（八）城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员发生的住院医疗费用中超过基本医疗保险封顶线以上部分，由所承保的商业保险公司统一按90%的比例赔付，每人每年度最高赔付限额统一提高到25万元。

　　（九）将城镇居民基本医疗保险报销后，年度累计政策范围内个人负担部分医药费用纳入大病保险支付范围。对参保城镇居民基本医疗保险报销后，年度内累计政策范围内个人负担医药费超过鹰潭市上年度城镇居民年人均可支配收入以上部分，由大病保险基金按50%比例支付。特殊困难群体参保人员(城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵)，起付线标准下降到80%。

　　三、进一步规范医疗保险住院管理，推进全市医保“一卡通”

　　（十）本市统筹区域内（含市本级、贵溪市、余江县）参保人员跨县（市、区）住院的，需在医保经办机构指定的定点医院就医，出院时直接刷卡结算，个人不再负担转院自付比例；门诊医疗费用和在定点零售药店的购药费用实行全市“一卡通”即时结算。

　　（十一）办理了异地就医的参保人员因急诊需在安置地（直辖市或设区市）非定点医院住院的，个人不需承担转院自付比例。

　　（十二）参保人员因特殊情况没有办理转院手续，又不属于急诊在外就医的，其住院医疗费用经医保经办机构核实属实的，按转诊转院规定审核报支。

　　(十三)进一步放宽转诊转院限制。一是取消城镇职工基本医疗保险“转外就医应遵循逐级转院的原则，转外就医时间最长不超过90天，超过90天的须凭转院医院的证明，经原转出医院和市医疗保险经办机构同意并办理延期手续”的规定；二是取消城镇居民基本医疗保险“转外就医应遵循逐级转院的原则，转院时间一般不超过30天，最长90天，超过90天的须凭转院医院的证明，经原转出医院和医疗保险经办机构同意并办理延期手续”的规定；三是符合转外就医条件的病人，经审批后即可转统筹地区外的医院诊治；四是实行全市范围内转诊转院互认制度，即本市统筹区域内（含市本级、贵溪市、余江县）跨县（市、区）就医的参保人员，因病需办理转诊转院手续的，可在就医所在地按规定就近办理。

　　（十四）取消住院时间限制。取消城镇职工基本医疗保险“年度内参保人员一次住院最多不超过90天，超过90天的视为下一次住院”的规定。

　　（十五）跨年度住院的医疗费用按实际住院天数平均分摊，分别计入相应年度。取消城镇职工基本医疗保险“跨年度住院和报销的视为下年度第一次住院，其医疗费用全部计入下一年度”和城镇居民基本医疗保险“跨缴费年度住院和事后报销的视为下年度第一次住院，其医疗费用全部计入下一年度”的规定。

　　四、进一步规范医疗保险诊疗项目执行标准

　　（十六）按照省金保工程二期“多险合一”信息系统要求，执行2011年版《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（医用特殊材料单次住院最高限额部分除外），2011年版未规定的，按鹰劳社险字〔2007〕132号和鹰劳社医〔2008〕6号文件的规定执行。

　　五、进一步简化医疗保险业务审批程序

　　（十七）简化异地就医申请程序

　　1.符合异地就医申请条件的参保人员，直接到医保经办机构领取并填写《鹰潭市医疗保险异地就医申请表》，同时提供在外务工、经商、定居等的相关证明材料，即可申请办理异地就医。

　　2.医保经办机构在受理后7个工作日内办理完结，办理完结后即开始享受异地就医的有关待遇。

　　（十八）简化门诊特殊慢性病种申请程序

　　1.符合门诊特殊慢性病种申请条件的参保人员，直接到医保经办机构领取并填写《鹰潭市医疗保险门诊特殊慢性病种申请表》，同时提供出院小结或疾病诊断证明书、门诊病历及相关检查等材料，即可申请办理门诊特殊慢性病种。

　　2.医保经办机构在受理后7个工作日内办理完结，办理完结后即开始享受门诊特殊慢性病种有关待遇。

　　（十九）简化转诊转院审批程序

　　1.将住院医疗转诊转院审批权下放到定点医院，参保人员在定点医院住院期间因病情需要办理转诊转院的，经定点医院按程序审批后，即可转外地医院住院治疗，参保人员不需再到医保经办机构审批。

　　2.在门诊治疗的参保人员原则上不办理转诊转院，特殊情况因病情需要办理转诊转院的，除经定点医院按程序审批外，还需到医保经办机构办理登记审核手续。

　　六、本实施意见自2015年6月1日起实行，原医保政策规定与本实施意见不一致的，按本实施意见规定执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2015年4月29日