《常德市县域医共体医疗保险费支付管理办法（试行）》已讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。
常德市医疗保障局
2019年9月25日
常德市县域医共体医疗保险费支付管理办法
（试 行）
第一章 总 则
第一条 根据《常德市深化医药卫生体制改革领导小组印发<关于全面推行县域医共体建设的指导意见>的通知》（常医改领发〔2019〕1号）文件精神，为更好地发挥医疗保障基础性作用，助力县域医共体建设，规范县域医共体医疗服务行为，引导医疗资源合理配置，推进医保支付方式改革，制定本办法。
第二条 本办法适用于常德市县域医共体建设覆盖区域的城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险等医疗保障事务的预算管理、基金支付等。
第三条 本办法所称医疗保险费包括参保人员在定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用。
第四条 县域医共体医疗保险费支付遵循“以收定支、收支平衡”、“总额预算、结余合理留用”、与各项医疗保障事务协调发展的原则，以确保医共体良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加。
第五条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用的报销范围和标准，按照国家、省、市医疗保障政策规定执行，不受支付办法调整的影响。
第六条 医疗保障行政部门负责县域医共体医疗保险费支付办法的组织实施，医疗保障经办机构负责具体落实。
第二章 总额预算
第七条 县域医共体医疗保险费实行总额预算管理。以上年度医疗保险统筹基金支付总额为基础，结合本年度统筹基金预计收入、近五年统筹基金支付情况、地方经济发展状况、物价增长趋势等因素，在预留风险调剂金（不低于基金总收入的5%）和双方约定项目后，合理确定预算总额。
年度基金预算总额确定后，除医保待遇政策调整外，原则上不再调整。
第八条 同一行政区划内，有2个或以上县域医共体的，参保人员按行政区域划分就诊。医疗保障部门按照本办法第七条确定预算总额，按照人头预算给医共体。
第九条 职工医疗保险与城乡居民医疗保险分别预算。
第三章 预算费用拨付及异地就医费用处理
第十条 根据年度基金预算总额，先预留30%作为协议履行保证金，再预留用于支付异地就医直接结算费用，余下部分分成12等份，在每月初拨付给医共体。
第十一条 异地就医直接结算费用由医保经办机构先行清算，清算费用纳入县域医共体年终结算。
第四章 医共体责任
第十二条 县域医共体按照国家、省、市医疗保障政策规定，保障参保人员发生的普通门诊和住院医疗待遇。其中住院医疗费包括在医共体和非医共体发生的全部费用，法律规定不予支付的除外。
第十三条 县域医共体应按照医疗服务协议要求，健全内部制度、加强健康教育、提高服务质量、配合经办管理，履行全部协议条款。
第十四条 县域医共体接诊病患应因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不得分解住院，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用分解至门诊或药店。
第十五条 县域医共体应加强基础药物和诊疗项目的使用、推广，严格控制目录外费用占比。医共体内住院的，目录外费用不超过10%。
第十六条 县域医共体应充分保障患者就医需求，不得以任何理由推诿、拒收符合入院指征的参保病人；在本院不具备诊疗技术条件时，不得阻碍患者向上转诊。
第十七条 县域医共体应根据支付方式改革要求，积极实施按病种收付费为主体的复合支付方式。其中，按病种收付费结算人次不得低于医疗保障部门的工作要求。
鼓励县域医共体开展日间手术等新型技术，提高诊疗效率，减轻患者负担。
第十八条 县域医共体应按照医保部门工作要求开展网上阳光采购，降低药品、耗材、大型服务设施采购成本。
第十九条 县域医共体应及时做好业务系统与医疗保险信息系统对接，及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息。
第二十条 县域医共体应完善进、销、存管理体系，确保账目、实物、系统痕迹一致。
第五章 年终结算及结余、超支处理
第二十一条 医保经办机构根据本办法和服务协议与县域医共体进行医保费用年终结算。违反本办法和协议条款的，从协议履行保证金中扣除；协议履行保证金不够的，从下一年度预算拨付费用中扣除。
第二十二条 县域医共体在充分保障参保人员医疗需求，严格履行医疗服务协议，并完成年度结算工作之后，预算总额有结余的，可合理留用。留用费用应用于与医疗保障服务相关的软硬件建设、教育培训、健康服务等事项。
第二十三条 县域医共体支付的超出预算总额之外的医保费用，原则上不予补充。但因中途政策调整，包括起付线、报销比例、支付限额、支付范围调整导致的超支，由医保基金通过调整预算总额或年度结算时补差等方式承担。
第六章 医疗服务监督管理
第二十四条 医疗保障部门负责做好医保服务与管理工作，按协议履行日常管理职责。
第二十五条 县域医共体违反医疗保障法律、法规、政策的行为，按照相关规定处理。
第七章 附 则
第二十六条 本办法未规定的其他事宜，按相关政策执行。
第二十七条 本办法由常德市医疗保障局负责解释。