市本级各参保单位、各定点医疗机构、定点零售药店：

　　为了进一步规范和完善医疗保险业务工作，提高信息化管理水平，提高工作效率，使各参保单位更好地掌握业务办理程序，现将2015年度参保人员医疗费用结算及2016年度医疗保险业务工作作如下通知，请遵照执行。

　　一、2015年度结算工作

　　（一）基本医疗保险

　　1.参保人员本地住院医疗费用截止时间为2015年12月28日，由各定点医疗机构与市医保中心进行结算。2015年12月29日零时（12月28日24时）至2016年1月6日零时（1月5日24时），市医疗保险计算机信息系统因年度结转及系统升级，服务器停止与外界数据交换，参保人员不能使用社会保障IC卡，请各单位做好宣传解释工作。

　　2.参保人员省外异地住院医疗费用截止时间为2015年12月31日，单位经办人必须在2016年1月20日前到市医保中心审核科结算。

　　3.异地享受特殊慢性病人员第四季度医疗费用必须在2015年12月28日前到市医保中心审核科结算。

　　4.省外异地安置人员的个人账户，有发生门诊就医购药费用的，必须在2016年2月28日以前由单位经办人员到市医保中心审核科办理。

　　5.其他规定的医疗费用。建国前参加革命工作的退休人员及70岁以上养老金低于社平工资的退休人员，建国初期参加革命工作的部分退休干部的住院医疗补助及个人账户补助，18种重大疾病住院补助，以上费用各参保单位必须在2016年2月20日前到市医保中心审核科进行审核结算。

　　办理18种重大疾病住院补助时，参保单位经办人须提交患病参保人员上年度全年住院医疗费用相关资料:(1)定点医疗机构出院证、病情证明或病案首页;(2)住院医疗费用结算表;(3)公务员死亡补助结算表;(4)享受特殊政策人员需提供“享受有关政策人员住院补助结算表”。具体待遇享受范围、条件及标准详见《曲靖市医疗保险管理服务中心关于开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作的通知》（曲医保〔2013〕8号），可登录曲靖市人力资源和社会保障网（www.ynqjrs.cn）查询。

　　（二）大病补充医疗保险

　　各单位必须在2016年1月31日前到市医保中心审核科办理大病补充医疗保险费用的申报理赔。

　　（三）离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用

　　离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗费用必须在2016年1月20日前到市医保中心结算科进行审核结算，若离休人员发生门诊、住院费用，必须提供发票原件、机打小票明细清单、病情证明或出院证方可报销。符合享受健康奖的,必须在2016年3月1日至31日进行核对拨付。

　　（四）生育保险待遇

　　申报生育保险费用时须携带准生证、出生证、出院证（或病情证明）及发票原件，必须在2016年1月20前到市医保中心结算科审核结算。

　　二、2016年医疗保险业务工作

　　（一）缴费基数申报

　　1.申报时间

　　机关事业单位自2016年1月7日至2016年1月25日申报，申报前及时到医保中心征缴科拷盘，申报后次月执行新的缴费基数。

　　企业单位自2016年4月1日至2016年4月25日申报，申报前及时到医保中心征缴科拷盘，申报后次月执行新的缴费基数。

　　2.缴费基数

　　行政机关（含参公管理事业单位）、财政全额拨款事业单位基本医疗保险缴费基数根据《曲靖市财政局关于编制2016年市级部门预算的通知》（曲财预〔2015〕226号）规定的标准申报缴费基数。

　　差额拨款事业单位、自收自支事业单位、企业单位基本医疗保险缴费基数，按照国家统计局规定的工资总额统计口径申报。单位缴费基数为本单位上年度月平均工资总额，个人缴费基数按规定保底封顶。

　　参保单位必须如实申报缴费基数，曲靖市人力资源和社会保障局将适时对参保单位缴费基数进行稽核。

　　3.申报时需提供资料

　　(1)行政机关（含参公管理事业单位）、全额拨款事业单位：

　　①《曲靖市城镇职工医疗保险单位申报汇总表》一式两份（有特殊政策人员需提交一式三份）；

　　②《曲靖市在职职工医疗保险花名册》一式两份；

　　③《曲靖市退休人员医疗保险花名册》一式两份；

　　④《曲靖市医疗保险享受有关政策人员花名册》一式三份并附电子表；

　　⑤2015年12月份加盖单位公章的在职、退休人员工资花名册一份。

　　（2）差额拨款事业单位、自收自支事业单位、企业单位：

　　①《曲靖市城镇职工医疗保险单位申报汇总表》一式两份（有特殊政策人员需提交一式三份）；

　　②《曲靖市在职职工医疗保险花名册》一式两份；

　　③《曲靖市退休人员医疗保险花名册》一式两份；

　　④《曲靖市先养后退人员医疗保险花名册》一式两份；

　　⑤《曲靖市一次性清退人员医疗保险花名册》一式两份；

　　⑥《曲靖市医疗保险享受有关政策人员花名册》一式三份并附电子表；

　　⑦差额拨款、自收自支事业单位附2015年12月份单位在职、退休人员工资花名册及2015年年度财务报表；企业附反映单位工资总额的2015年年度劳资统计报表或财务报表。

　　4.离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费的申报

　　缴费标准：根据《曲靖市人民政府办公室关于调整离休干部统筹医药费缴费基数和健康奖励费用的通知》（曲政办发〔2014〕135号）规定，按50000元/人·年缴纳。

　　申报时间：相关单位按2016年1月1日的实有人数填报《曲靖市离休干部、二等乙级以上伤残军人花名册》，于2016年1月15日前到市医保中心基金征缴科核定，于2016年1月31日前一次性缴纳医疗保障费。

　　5、特殊政策人员医疗困难补助申报

　　符合享受特殊政策人员医疗困难补助金的，属70岁以上个人账户补助的自2016年起不再申报，将由系统按养老金基数和年龄自动识别核定划拨至个人账户。属云组通[2004]1号、“8.13”和建国前参加革命工作老工人及企业处级干部医疗补助的，由各单位按原渠道进行申报，市医保中心进行审核，2016年执行社平工资基数为每月2991元。

　　（二）征缴方式

　　1.按照《曲靖市地方税务局曲靖市人力资源和社会保障局曲靖市财政局关于进一步规范行政事业单位社会保险费征缴工作的通知》（曲地税发[2015]97号）和《曲靖市人力资源和社会保障局曲靖市财政局关于进一步做好城镇职工医疗保险基金征缴工作的通知》（曲人社[2015]152号）文件要求，自2016年1月起，机关事业单位的城镇职工基本医疗保险费、大病补充医疗保险费、公务员医疗补助费、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费以及企业职工的大病补充医疗保险费、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费统一纳入税务征收。请各单位的城镇职工基本医疗保险费、公务员医疗补助费按月到税务部门足额缴纳，大病补充医疗保险费、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费按年度于1月31日前到税务部门足额缴纳。

　　2.大病补充医疗保险费缴纳。大病补充医疗保险费缴纳暂按参保人员220元/人·年缴纳，其中单位缴纳160元/人·年，个人缴纳60元/人·年。请所有参保单位的单位应缴部分在2016年1月31日前缴纳，新增人员系统自动核定在次月的应缴计划至税务征收；个人部分待单位缴费后再从个人帐户中划缴，请各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店向参保人员做好解释工作。

　　3.生育医疗保险费的缴纳。参加公务员医疗补助的行政机关（含参公管理事业单位）、事业单位生育保险费由市医保中心统一按照规定比例从单位缴纳的公务员医疗补助费中划拨；未参加公务员医疗补助的事业单位生育保险费由市医保中心下达计划，在2016年1月31日前由各单位按缴款通知书指定的账户一次性缴纳，征缴方式按原渠道进行。

　　（三）人员增减变更

　　1.参保单位发生人员增减时，应及时填报《曲靖市城镇职工医疗保险人员变更申报表》。新参加工作、市本级外调入的需报信息资料U盘、人员变更申请表、参保凭证、人力资源和社会保障部门工资审批表或劳动合同鉴证花名册，无参保凭证的按新参保人员办理。在职转退休的，需填报人员变更申请表，并附退休人员工资审批表。减员的只需填写人员变更申请表，人员增减在当月25日以前办理，超过期限的，其责任由单位负责。

　　（四）异地住院就医

　　1.云南省内异地就医。云南省全省都已实现了异地费用联网结算业务，参保人在省内住院除外伤费用外全部实行医院垫费，不办理患者垫付住院费用的结算业务。（1）到昆明直接办理刷卡住院的。参保人需在云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省中医医院、云南省精神病医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明医学院第三附属医院、成都军区昆明总医院、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院住院的，可持身份证、社会保障IC卡在医院直接刷卡住院，不需要再到医保中心办理异地开通刷卡业务，出院时患者只需支付个人自付费用；　（2）转外就医（异地转诊）的。在云南省内除上述医院之外的其他定点医疗机构就医住院的，由本人或其他受委托的代办人员，携带由市本级三级以上医疗机构开具的《曲靖市职工医疗保险转诊转院审批表》，到市医保中心办理异地就医刷卡开通手续；（3）居住在异地的。异地退休安置、长期异地生活、出差、探亲、度假期间患病的，由本人或其他受委托的代办人员，携带其所在单位的证明（内容包含：患者姓名，社会保障IC卡卡号，病因，联系电话，需要住院的医疗机构名称，何种原因异地就诊），到市医保中心办理异地就医刷卡开通手续。

　　2.省外就医。（1）到广州、重庆、四川、贵州、广西、海南部分开通异地垫付住院费用的定点医疗机构就医的，需到医保中心办理登记备案手续。（2）到其他未开通医保联网医院就医的费用由患者全额垫付，出院后备齐发票、住院费用明细清单、病情证明、出院证原件，住院病历复印件交由单位经办人到市医保中心审核科办理费用审核结算。

　　3.外伤住院。因外伤需要在异地住院治疗的，定点医疗机构不予垫付，患者全额结算，出院后备齐发票、住院费用明细清单、病情证明、出院证原件、住院病历复印件、《参保人员意外伤害未报备医疗费用审批表》交由单位经办人到市医保中心审核科办理。

　　（五）特殊慢性病

　　1、特殊慢性病年检。各单位要根据市人力资源和社会保障局确定的特殊慢性病患者定点医院、定点零售药店，指导特殊慢性病患者确定一个联网的定点医院、定点零售药店，并将《曲靖市医疗保险特殊慢性病手册》收齐，于2015年12月25日开始到市人力资源和社会保障局医疗生育保险科办理年检手续。异地享受特殊慢性病待遇的，也必须选定一个定点医院或定点零售药店作为慢性病定点服务点。年检截止时间为2016年1月31日。特殊慢性病人员手册已填写完的，需交一张半寸免冠照片更换新手册。

　　2、特殊慢性病待遇享受。特殊慢性病医疗费用按季度享受待遇，当期医疗费必须在季度末申报审核结算，逾期未享受待遇或未申报审核结算的，当期待遇作废。异地享受特殊慢性病待遇的在办理费用审核结算时所提供的发票必须是同一个定点医院、定点零售药店的。

　　三、注意事项

　　（一）为方便参保人员就医，在市内住院的参保人员可凭身份证、社会保障IC卡直接到定点医院刷卡就医。参保职工因外伤住院的，仍需持所在单位提供的伤情证明（受伤时间、地点、受伤原因）及医院的住院证到医保中心开具垫付证明。

　　（二）各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店，必须按本通知规定的时限办理相关业务，超过规定时限的，其责任由单位承担。

　　（三）各参保单位在缴纳除生育医疗保险费外的各项医疗保险费时须严格按《曲靖市地方税务局曲靖市人力资源和社会保障局曲靖市财政局关于进一步规范行政事业单位社会保险费征缴工作的通知》（曲地税发[2015]97号）和《曲靖市人力资源和社会保障局曲靖市财政局关于进一步做好城镇职工医疗保险基金征缴工作的通知》（曲人社[2015]152号）文件要求执行，统一到地税部门缴纳，缴纳时请认真核对险种费目代码、单位名称、单位代码等信息。

　　（四）城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算时间参照城镇职工基本医疗保险规定执行。居民医疗保险计算机信息系统停机时间与职工医疗保险计算机信息系统停机时间相同。

　　（五）各参保单位和“两定”机构用于划拨医保费用的对公账户，若账户信息有变动的请及时将变动情况报到市医保中心居民科。

　　业务咨询电话：

　　1.参保人员变更、缴费基数申报:3382825、3383309

　　2.职工医疗费用审核：3382849

　　3.离休、生育医疗费用结算:3383578

　　4.异地就医咨询：3383806

　　5.特殊慢性病年检咨询：3382913

　　附表：2016年医疗保险业务工作表（共12张表）.xls

　　1.曲靖市在职职工医疗保险花名册

　　2.曲靖市退休人员医疗保险花名册

　　3.曲靖市先养后退人员医疗保险花名册

　　4.曲靖市一次性清退人员医疗保险花名册

　　5.曲靖市医疗保险享受有关政策人员花名册

　　6.曲靖市离休干部、二等乙级以上伤残军人花名册

　　7.曲靖市城镇职工医疗保险人员变更申报表

　　8.曲靖市城镇职工基本医疗保险参保人员情况登记表

　　9.曲靖市城镇职工医疗保险单位申报汇总表

　　10.曲靖市2016年特殊慢性病(认定、年审)登记表

　　11.曲靖市市本级城镇职工2016年特殊慢性病定点医疗机构名单

　　12.曲靖市市本级城镇职工2016年特殊慢性病定点零售药店名单

　　13.2016年省外开通医保联网定点医院名单

曲靖市医疗保险管理服务中心

2015年12月16日