发布时间：2020年10月22日 来源：荆门市医疗保障局 浏览次数：7420
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障局服务中心，相关医药机构：
根据国家及省有关要求，结合实际，决定新增和调整我市基本医保门诊特殊慢性病部分病种和待遇标准。现将有关事项通知如下：
一、将新冠肺炎后肺纤维化和肺动脉高压纳入门诊特殊慢性病病种
（一）参保人员患新冠肺炎后出现肺纤维化且有门诊医疗需求的，自愿向参保地医保经办机构申报门诊特殊慢性病待遇。医保经办机构对新冠肺炎后肺纤维化门诊特殊慢性病待遇申报，实行敞口机制，常年受理。符合待遇享受条件的参保人员，自愿选择1家新冠肺炎定点收治医疗机构，作为本人定点就诊医疗机构。参保人员发生合规的门诊医疗费用，按300元/月实行定额管理，定额以内的门诊医疗费用，职工医保基金支付90%、城乡居民医保基金支付65%。
（二）参保人员患肺动脉高压有门诊医疗需求的，自愿向参保地医保经办机构申报门诊特殊慢性病待遇。医保经办机构对肺动脉高压待遇申报，实行敞口机制，常年受理。符合待遇享受条件的参保人员，自愿选择1家定点医药机构，作为本人门诊购药定点机构。参保人员发生合规的门诊医疗费用，按3500元/月实行定额管理，定额以内的门诊医疗费用，职工医保基金支付90%、城乡居民医保基金支付75%，使用谈判药品的按荆医保发〔2020〕1号文件执行。
二、调整苯丙酮尿症特殊慢性病门诊待遇标准
参保人员采取药物治疗及血苯丙氨酸浓度检测发生的合规门诊医疗费用，不设医保最高支付限额，城乡居民医保基金支付比例由65%提高到75%；采取特殊食品治疗发生的费用，实行限额管理，限额标准由2000元/月提高到2500元/月，城乡居民医保基金支付比例由65%提高到75%。
本通知由市医疗保障局负责解释，自发文之日起执行。
附件：新增和调整门诊特殊慢性病申报条件及待遇标准
荆门市医疗保障局
2020年9月30日
附件： | |||||||
新增或调整的门诊特殊慢性病申报条件及待遇标准 | |||||||
序号 | 病种名称 | 准入标准 | 诊疗及用药范围 | 医疗费用限额 | 基金支付比例 | 申报所需医疗资料 | 备注 |
1 | 新冠肺炎肺纤维化 | 确诊新冠肺炎并同时具备以下四项者：1.新冠肺炎出院后1-3月内仍有未能持续缓解的胸闷、气短、呼吸困难等临床症状；2.肺部CT提示有明显的肺纤维化改变；3.呼吸功能检测提示限制性通气功能障碍或弥散功能障碍小于正常80%；4.六分钟步行试验小于350米。 | 诊疗：1.肺部影像学检查；2.呼吸功能检测；3.血常规、肝肾功能、血气分析等化验检查。 用药：1.扶正化瘀片、乙酰半胱氨酸等扶正、益气、化瘀类药物治疗；2.抗感染及对症治疗。 | 300元/月 | 职工医保90%、居民医保65% | 1.出院小结、诊断证明、住院期间新冠核酸检测、肺部CT结果；2.近期肺部CT、六分钟步行试验、呼吸功能检测结果。 | |
2 | 肺动脉高压 | 同时具备以下1和2或1和3者：1.具有活动后呼吸困难、疲倦等症状，同时可能患有先天性心脏病或其他肺部疾病；2.心脏彩超估测：肺动脉平均压＞45mmHg、肺动脉收缩压＞80mmHg；3.海平面静息状态下，右心导管测定平均动脉压≥25mmHg。 | 诊疗：定期肺部CT、肺功能、超声心动图检查； 用药：波生坦、利奥西呱、马昔滕坦等降低肺动脉压力的药物。 | 3500元/月 | 职工医保90%、居民医保75% | 1.出院小结、诊断证明； 2.1年内超声心动检查结果（至少2次以上）；3.右心导管检查结果。 | |
3 | 苯丙酮尿症 | 符合下列第1项(参考第2、3项)： | 1.沙丙蝶呤、左旋多巴、5-羟色胺等治疗四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D)的专用药品；2.低苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品；3.血苯丙氨酸浓度检测。 | 1.四氢生物蝶呤缺乏症:不设限额；2.经典型：2500元/月。 | 居民医保75% | 1.三级综合医院或专科医院诊断证明书；2.新生儿期疾病筛查血Phe浓度、血DHPR检测及尿蝶呤谱分析。 | 城乡居民医保0-18岁患者 |
