各县（市、区）医疗保障局、财政局：

现将《宜春市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

附件：1.宜春市医疗保障基金举报奖励审批表

2.宜春市医疗保障基金举报奖励通知书

宜春市医疗保障局

宜春市财政局

2020年1月7日

宜春市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则（试行）

第一章  总  则

第一条  为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》和省医疗保障局、财政厅《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城镇职工大病保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项医保基金。

第三条  公民、法人和其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

鼓励全市各级医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为，不适用本实施细则。

第四条  全市各级医疗保障部门按照行政辖区或经办管理范围负责涉及本辖区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨统筹区、市内跨行政区域或经办管理范围的举报，由两个或两个以上医疗保障部门分别调查处理的，分别就举报所属统筹区、市内行政区域或经办管理范围内医疗保障基金举报查实部分进行奖励。

第五条  县（市、区）医疗保障部门设立的举报奖励资金，纳入同级政府预算，接受财政、审计等部门的监督检查。

第二章  举报方式

第六条  全市各级医疗保障部门应当向社会公布单位地址、举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP、微信公众号等多种举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

第七条  举报人可通过来访、信函、电话、网络等任何一种形式进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向当地行政辖区内医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第八条  举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第三章  奖励范围

第九条  举报的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第十条  举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报线索经查证属实、造成医疗保障基金损失，或因举报避免了医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意领取举报奖励。

第十一条  举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）匿名举报且未提供能够识别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的；

（二）举报内容含糊不清，举报线索缺乏事实根据的；

（三）提供的线索与查处的违法行为无关的；

（四）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；

（五）违法单位和个人在被举报前已向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的；

（六）其他不予奖励的情形。

第四章  奖励标准

第十二条  举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。医疗保障部门按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励，奖励额度最高不超过10万元（含），所需资金由同级财政预算安排。

（一）举报人对欺诈骗保行为的举报查实的，奖励资金计算办法为：医保基金金额100万元（含）以下部分奖励2%，100万元至300万元（含）部分奖励1.5%，300万元以上部分奖励1%。对奖励金额在500元以下的不予物质奖励，给予精神奖励。

（二）欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，给予精神奖励。

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高1个百分点；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高0.5个百分点。以上两类举报人员按比例计算后的奖励金额度不超过10万元。

第十三条  两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对第一举报人进行奖励。举报顺序以医疗保障部门受理举报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第五章  奖励程序

    第十四条  全市各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后5个工作日内告知举报人，并做好相关证明性材料保管备查工作。

第十五条  对属于受理范围的举报案件，全市各级医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十六条  负责举报调查、作出最终处理决定的医疗保障部门对举报案件查处完毕后，对于符合本实施细则奖励条件的，经集体讨论研究后做出决定，并在15个工作日内向举报人反馈结果，根据举报人意愿启动奖励程序。

第十七条  举报奖励实行每季度兑现制度。全市各级医疗保障部门在每季度第一个月的10日前，根据上季度举报办案结案情况，对符合举报奖励条件的，提出奖励意见经集体研究同意后，填报《举报欺诈骗保行为奖励审批表》（见附件1），按照权限和程序审批后，向举报人送达《举报欺诈骗保行为领奖通知书》（见附件2），将奖励决定告知举报人。

精神奖励的，由各级医疗保障部门采取颁发奖状的形式予以表扬。物质奖励的，从财政安排的举报奖励资金中核拨给举报人。

第十八条  举报人应当在收到领奖通知之日起30个工作日内，提供实名制的银行账号，并持本人居民身份证或社会保障卡到医疗保障部门指定地点，办理奖金兑付手续。举报奖励资金以非现金支付方式支付。

举报人无正当理由逾期未办理奖金兑付手续，或未告知实名制银行账号的视为放弃奖励。

支付举报奖励资金时，全市各级医疗保障部门应当按照财务制度有关规定执行，严格审核，防止骗取冒领。

第十九条  被举报的欺诈骗保行为涉嫌刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，原移送的医疗保障部门按照本实施细则规定对查实部分进行奖励。

第二十条  匿名举报人有奖励诉求的，应当在举报的同时提供能够辨识其身份的信息作为身份代码，并与医疗保障部门专人约定举报密码、举报处理结果和奖励权利的告知方式。

匿名举报人接到奖励领取告知，并决定领取奖励的，应当主动提供身份代码、举报密码等信息，便于医疗保障部门核实身份。

第二十一条  举报人对奖励金额有异议的，可在收到奖励决定通知之日起30个工作日内向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。医疗保障部门应在接到复核请求后7个工作日内提出复核结果意见反馈举报人。

第六章  监督管理

第二十二条  全市各级医疗保障部门应当建立健全举报奖励台账。奖励台账应包括举报人名单、身份证号码、联系电话及地址，举报信函或记录复印件，案件处罚决定书，兑现举报奖励金通知书、审批表等有效材料。

实施奖励须专人负责，依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

第二十三条  全市各级医疗保障部门工作人员在实施举报奖励过程中，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖励的；

（二）未经举报人同意，泄露举报人相关信息的；

（三）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；

（四）其他应当依法承担法律责任的行为。

第二十四条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应法律责任。构成犯罪的，移送司法机关处理。

第七章  附  则

第二十五条  本实施细则由市医疗保障局、市财政局负责解释，自印发之日起执行。

附件1

宜春市医疗保障基金举报奖励审批表

                             编号：

                                                                                                   年 月  日

附件2 

宜春市医疗保障基金举报奖励通知书

                  ：

根据医疗保障基金举报奖励有关规定，您（贵单位）于   年  月  日向我局举报的欺诈骗取医疗保险基金事项符合奖励的范围和条件，决定给予奖励人民币    元。请接到本通知书30个工作日内，持本通知书、本人身份证或单位有效证明及实名制银行账户，前往宜春市医疗保障局基金监管科办理举报奖励金领取手续。逾期不领取的，视为放弃权利。

感谢您为维护医疗保障基金安全做出的贡献！

联系人：       联系电话：

传真号：       邮  编：

地 址：

               宜春市医疗保障局（公章）

                    年  月  日