各县区医疗保障局、财政局、卫健局，市医疗保险经办处：

为建立健全城乡居民基本医疗保险政策体系，充分发挥医疗保险基金的保障功能，减轻个人负担，确保门诊大病参保居民得到及时治疗，现就调整完善城乡居民基本医疗保险门诊大病有关问题通知如下：

一、城乡居民基本医疗保险门诊大病的范围：

1.肾透析（血液透析）；

2.肾透析（腹膜透析）；

3.器官移植后服抗排异药；

4.各种恶性肿瘤门诊放化疗；

5.白血病；

6.血友病门诊使用止血药物；

7.重症肝炎、肝硬化（失代偿期）；

8.糖尿病患者胰岛素治疗；

9.重性精神病人药物维持治疗。

二、城乡居民基本医疗保险门诊大病实行病种分类管理，依据各病种的具体情况，确定各病种报销限额，并实行分段按不同比例报销。门诊大病的报销限额及不同分段报销比例见下表。

城乡居民基本医疗保险门诊大病报销限额及报销比例表

为体现精准扶贫政策，享受门诊大病医疗保险待遇的建档立卡贫困人口，各病种报销限额提高20%。

三、门诊大病申报程序。门诊大病由个人申报，符合门诊大病病种范围，且参保满一年的城乡居民，携带门诊病历原件、住院病历复印件、检查、化验单等资料，填写《延安市城乡居民基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》，按季到所属医疗保障部门申报。医疗保障部门组织相关专业医疗专家进行鉴定确认，经确认符合条件的，享受城乡居民基本医疗保险门诊大病待遇。一个年度内，参保居民不能重复享受城乡居民基本医疗保险门诊大病和门诊慢特病医疗保险待遇。

四、门诊大病实行定点管理。门诊大病定点医疗机构和定点零售药店全市统一。已确认享受门诊大病医疗保险待遇的参保人员，在门诊大病定点医疗机构做检查、化验和治疗；在门诊大病定点购药点购药，门诊大病定点购药点没有患者所需药品时，由其出具证明，患者可到其它定点处购药。

五、参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费，先由个人垫付，每季度就医结束后，持经审批的《延安市城乡居民基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》、医疗票据、处方、治疗明细单、病历等资料，到所属医疗保险经办机构报销。在门诊大病定点零售药店购药，参保人员只支付个人自付部分，医疗保险基金可报销部分，由门诊大病定点零售药店与医疗保险经办机构结算。

六、凡被确认为享受门诊大病医疗保险待遇的参保人员，使用药品和治疗项目与所申请确认病种相符且在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围内的门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金予以报销。

七、各县区要严格按照本通知的规定，认真负责地开展门诊大病工作。要严格执行病种范围，不得随意扩大；要严格按照申报要求进行鉴定确认，同时要进一步加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，严把基金审核报销关，确保基金安全和此项工作的规范运行。 

八、本通知从2020年1月1日起执行。

九、延安市人力资源和社会保障局、延安市卫生和计划生育局、延安市财政局《关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》（延人社发〔2016〕60号）同时废止。

延安市医疗保障局

延安市财政局

延安市卫生和健康委员会

2019年12月27日