各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局，开发区劳动和社会保障局,城乡一体化示范区社会事业局,局属各科室、各单位：

　　现将《鹤壁市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

　　附件：

　　1.《“两病”联络员信息表》.docx

　　2.《“两病”门诊用药保障及支付标准政策落实情况》.docx

　　鹤壁市医疗保障局       鹤壁市财政局

　　鹤壁市卫生健康委员会        鹤壁市市场监督管理局

　　2019年11月22日

　　鹤壁市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则

　　为贯彻落实《河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（豫医保〔2019〕9号）精神，做好我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，制定本实施细则。

　　一、指导思想及目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人为本，以有效减轻城乡居民“两病”患者门诊用药费用负担为目标，在全市全面开展“两病”门诊用药保障，按照“尽力而为、量力而行”的原则，对“两病”患者门诊用药进行保障，提升参保人员获得感、幸福感。

　　二、保障对象与内容

　　(一)保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)，经规范诊断确诊为“两病”，需采取药物治疗但未达到我市居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。

　　(二)药品范围。国家新版医保药品目录中的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物以及河南省相关规定药品。并按要求优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。

　　(三)就医范围。实施“两病”门诊用药保障的医疗机构与我市门诊统筹定点医疗机构保持一致、统一管理，以二级及以下定点医疗机构为依托，以乡级医疗机构(社区卫生服务中心)和村级医疗机构(社区卫生服务站)为主。

　　(四)保障水平。“两病”参保人员门诊使用的药品，政策范围内费用按以下标准由统筹基金支付：

　　1.支付比例：一级及以下医疗机构为60%，二级医疗机构为50%；

　　2.起付线和支付限额：不设起付线，在一个参保年度内高血压累计报销额度200元,糖尿病累计报销额度200元。高血压合并糖尿病和糖尿病合并高血压患者年度累计报销限额不重复计算。

　　(五)政策衔接。

　　1.规范“两病”门诊用药保障管理。符合门诊慢性病标准的患者，按门诊慢性病政策享受待遇；经确诊为“两病”的参保人员，门诊用药费用报销按细则执行；患“两病”但未进行申报的参保人员，门诊待遇按统筹区普通门诊政策执行。

　　纳入“两病”门诊用药保障的患者，在备案的定点医疗机构门诊使用的降血压或降血糖药品费用，按“两病”门诊用药保障规定报销。“两病”病种以外的药品或诊疗项目的，不享受“两病”门诊用药医保待遇。“两病”患者不得同时在门诊统筹、门诊慢性病、重特大门诊病种中报销降血压、降血糖的药品。

　　2.做好“两病”门诊和住院保障待遇的衔接。因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按统筹区住院医疗待遇报销，不得发生“两病”门诊医疗费用。

　　三、服务管理与监督

　　(一)完善支付政策。积极推进“两病”门诊用药集中带量采购，以量换价，招采合一，对列入带量采购范围内的“两病”门诊用药药品按照省局“两病”门诊用药药品医保支付标准确定。

　　(二)明确管理流程。

　　1.管理办法。各县区医保部门可按照现行的慢性病门诊管理办法开展“两病”门诊用药保障工作，或结合本地区实际情况另行确定管理办法。

　　2.定患者。“两病”参保人员，经二级及以上定点医疗机构确诊，并由参保地医保部门确认后，纳入保障范围，享受“两病”门诊用药保障。

　　3.定医疗机构。“两病”参保人员按照就近、方便的原则自主选择一家定点医疗机构，作为享受“两病”门诊用药的定点医疗机构，定点医疗机构在医保信息系统内进行标识管理，在定点医疗机构发生的“两病”门诊用药费用按规定实行直接结算。参保人员选择的定点医疗机构原则上一个医保年度内不再变更。参保人员若因所选择的医疗机构无治疗所用药品或其他原因确需变更定点救治机构，且本年度没有报销过“两病”医疗费用的，可到参保地医保部门办理变更定点医疗机构手续。参保人员在非备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药医保待遇。

　　4.待遇变更审核。经审核确认符合“两病”保障范围的参保人员，待遇有效期为当年参保年度。正常缴费参加次年城乡居民医保的人员，不再进行年度审核，待遇自动延续。经进一步检查、诊疗发现病情有变化的参保人员应向参保地医保部门提供有关资料，以便重新核定医保门诊待遇。

　　5.处方管理。推动门诊用药长处方制度，保障患者用药需求。单次处方用药最长不超过3个月。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和不合理用药。

　　6.长期异地居住的人员“两病”门诊用药管理。经异地就医备案后，可在居住地选定一家二级及以下定点医疗机构作为其“两病”门诊用药保障医疗机构。“两病”参保人员发生的符合规定的门诊费用不能即时结算的，由个人先行垫付，凭定点医疗机构(二级及以上）诊断证明、处方、发票等资料到参保地医保经办机构报销。

　　(三)规范服务管理。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，建立“两病”门诊用药管理制度，对“两病”患者实行定医疗机构、定服务医师、定处方管理，定点医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。根据“两病”参保患者就医和用药分布情况，开展按人头、按病种等多种付费方式。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗卫生机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病的健康意识。

　　(四)加强服务监督。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，建立并不断完善“两病”门诊用药保障考核评价体系，建立日常检查与定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金安全。

　　(五)定期监测考核。建立定期运行分析监测机制，对协议控制主要指标定期进行监测分析，跟踪督察评估，实时掌握“两病”门诊用药保障机制运行情况，并由专人负责。同时建立完善考核制度，加强日常检查和定期考核。按照考核办法每年至少开展2次实地考核，考核结果作为总额预算管理基金拨付的主要依据。

　　四、保障措施与宣传

　　(一)加强组织领导。各县区医疗保障部门要高度重视，强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，协调相关部门共同推进，从2019年11月30日起开始实施，确保全市居民医保“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇。

　　(二)强调协同配合。各县区有关部门要通力协作，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设，各县区医疗保障部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展，做好待遇支付和日常检查与考核。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善用药指南和规范，规范诊疗行为，保障药品供应，确保“两病”门诊药品合理使用。市场监督管理等部门负责做好“两病”用药流通、配送等环节的监督管理。

　　(三)加强系统建设。根据“两病”门诊用药保障工作服务需要，及时完善医保管理信息系统，实现定点医疗机构对“两病”就诊患者疾病类别标识和医保部门对历次就诊信息查询以及就诊人次、医疗费用、报销费用、使用药物等信息的查询与统计，方便对“两病”患者的管理与服务。

　　(四)营造舆论氛围。要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体，结合“不忘初心，牢记使命”主题教育，深入基层和群众，加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传，特别是加强对参保患者、医务人员的宣传和引导，营造良好舆论氛围。

　　(五)定期统计上报。各县区建立健全监测分析机制，开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用基金支付费用等指标的统计分析。11月28日前报送《“两病”联络员信息》 (详见附件1)，每月8日前将《“两病”门诊用药保障及支付标准政策落实情况》(详见附件2)，汇总上报hbybjmk@163.com。