开封市医疗保障局

关于印发2019年医疗保障六个专项

工作方案的通知

 汴医保〔2019〕7号

各县、区医疗保障局，局机关各科室，各有关单位：

为贯彻落实省医疗保障局关于医疗保障工作的决策部署，切实做好全市2019年医疗保障工作，经局党组研究同意，现将《提高参加城乡居民基本医疗保险80岁以上老人住院医疗费用报销比例专项工作方案》《打击欺诈骗保专项治理工作方案》《深化基本医疗保险支付方式改革专项工作方案》《医疗保险生育保险市级统筹专项工作方案》《完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹专项工作方案》《开封市医疗保障信息系统建设工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

2019年3月22日

提高参加城乡居民基本医疗保险

80岁以上老人住院医疗费用报销比例专项工作方案

为贯彻落实《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于提高参加城乡居民基本医疗保险80岁以上老人住院医疗费用报销比例的通知》（豫医保〔2019〕1号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、 目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会及习近平总书记视察指导河南时的重要讲话精神。全面落实省委省政府和国家医疗保障局决策部署，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的基本思路，严格遵循省医疗保障局统一规定的时间节点，开展提高参加城乡居民基本医疗保险80岁以上老人（以下简称参保高龄老人）住院医疗费用报销比例方案制定、信息系统改造、费用结算与追补工作。

二、基本原则

（一）坚持以人为本，保障最需。通过科学测算报销比例，进一步提高我市参保高龄老人医疗保障水平，有效缓解参保高龄老人就医负担。

（二）坚持统筹协调，政策联动。加强城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险、医疗救助、疾病应急救助的有效衔接，充分发挥其协同互补作用，形成对参保高龄老人的保障合力。

（三）坚持稳步推进，持续实施。提高全市参保高龄老人医疗保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和参保高龄老人负担能力相适应。遵循收支平衡的原则，动态调整机制和医疗费用控制机制，充分发挥医保基金的运行效益，确保城乡居民基本医疗保险制度的平稳运行和可持续发展。

三、保障内容

（一）保障对象

保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险，出院时年满80周岁的人员。

（二）待遇标准

参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，基本医疗保险报销比例在现行基础上提高5个百分点，最高不超过95%。自2019年1月1日起执行。具体调整比例见下表：

四、工作要求

（一）高度重视。提高参保高龄老人住院医疗费用报销比例，是省委省政府确定的2019年重点民生实事。各县区要切实加强领导，明确职责分工，形成工作合力，确保这项重点民生实事贯彻落实到位。

（二）科学测算。各县区要通过医保信息系统中2018年度参保高龄老人住院待遇报销情况，对政策调整后2019年度基金支出的合理增幅进行测算，因政策调整造成的基金增幅部分不计入总额控制范围，在年终清算时，根据基金结存情况予以核拨。

（三）调整系统。各县区要尽快与郑州新益华信息公司、东软信息公司联系沟通，按照上述待遇标准尽快完成医保信息系统的相应调整工作，确保4月1日起实现按新政策直接结算。

（四）及时追补。在实现按新政策直接结算前已经按照原标准进行结算报销的参保高龄老人，各县区要安排做好医疗费用追补工作，其中涉及大病保险、大病补充医疗保险、医疗救助等各项保障制度账务的，要做好相应账务调整工作，同时要避免超医疗费用报销的情况发生。

（五）信息上报。各县区要精心组织，建立工作推进情况月报制度，明确专人负责填报《提高参保高龄老人住院医疗费用报销比例政策落实情况表》（见附件1）和《参保高龄老人住院医疗费用报销情况月报表》（见附件2），每月4日前报市医保中心。

本方案执行期间如遇国家和省政策调整，按新政策执行。

附件：1、提高参保高龄老人住院医疗费用报销比例政策落实情况表

2、参保高龄老人住院医疗费用报销情况月报表

附件1：

提高参保高龄老人住院医疗费用报销比例政策落实情况表

填报单位：（盖）                                                              填报日期：   年   月   日

填报人：                          联系电话：                                   审核人：

打击欺诈骗保专项治理工作方案

医疗保障基金是参保人员的“救命钱”，事关人民群众切身利益，社会各界高度关注。为严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，根据国家和省医疗保障局统一部署，决定在全市开展打击欺诈骗保专项治理活动（以下简称“专项治理”），特制定工作方案如下：

一、目标任务

把基金监管作为2019年医保工作的头等大事，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障经办机构以及医保扶贫、社会救助领域为重点开展专项治理，集中查处曝光一批医疗保障领域违规违法行为，提高全社会维护医疗保险基金安全的法制意识，规范医疗保障管理服务行为，确保医疗保障基金安全和医疗保障制度健康平稳运行。

二、工作措施

（一）区分类别明确治理重点。专项治理对象包括定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保险经办机构等，根据治理对象不同行为特点制定不同治理内容。

1．定点医疗机构。按照类别、性质不同区分不同治理重点。（1）二级及以上公立医疗机构，重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。（2）基层医疗机构，乡镇卫生院重点治理挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；村卫生室重点治理虚构医疗服务、盗刷社保卡等行为。（3）社会办医疗机构，重点治理诱导住院虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

2．定点零售药店。重点治理使用社保卡套现和销售营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为。

3．参保人员。重点治理伪造虚假病历票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖行为。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据及过高门诊费用的真实性进一步开展复查。

4．医疗保障经办机构（包括承办基本医疗保障和大病保险、困难群众大病补充保险的商业保险机构）。重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。

5．医保扶贫领域。重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。

6．社会救助领域。重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

（二）开展打击欺诈骗保宣传月活动。按照国家和省医疗保障局统一安排部署，在全市开展打击欺诈骗保宣传月活动，采取印制张贴打击欺诈骗保宣传海报、发放宣传折页、利用微博、微信等新媒体平台统一制作的动漫宣传片等群众喜闻乐见的形式，集中宣传医疗保障政策、基金监管法律法规，展示近年来打击欺诈骗保专项行动成果，提升人民群众的知晓度，强化维护基金安全的法制意识，在全市范围内形成对欺诈骗保行为的高压态势。

（三）充实基金监管力量。要把人员配备向基金监管业务倾斜，将责任心强、业务精的骨干人员充实到基金监管队伍当中，保障必要的行政执法力量和执法手段。

（四）加强基金监管人员培训。积极争取选派骨干人员参加国家、省医保局基金监管业务培训，同时组织制定我市的培训计划并安排实施。重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，切实提高监管队伍业务能力。

（五）推进智能监控建设。在省医保局的统一部署下，结合我市实际，进一步积极推进医保智能监控系统建设，逐步建立监控系统的事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管机制。在条件成熟的情况下，积极探索互联网+视频监控的监管模式，力争实现在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

（六）加强协议管理。针对不同类型、不同性质定点医药机构，分类制定服务协议，增强协议管理的针对性和有效性。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。

（七）加大医疗费用审核力度。针对不同类型、性质定点医药机构，制定不同的费用审核重点。采取随机抽取、聘请医疗专家定期审核的方式对住院医疗费用进行审核，住院费用抽查审核比例不低于10％。

（八）落实举报奖励措施。按照国家和省相关要求，市、县（区）医保局要会同相关部门尽快出台举报奖励具体实施办法，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，并及时予以兑现。

（九）组织自查抽查、整改落实。按照全面自查、重点抽查、整改提升的步骤督促各项工作落实。

（十）促进部门联动，形成监管合力。要加强协调沟通及信息交流，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

（十一）聘请社会监督员。要拓宽监督渠道，积极同人大、政协及有关单位联系，聘请一批关心和支持医疗保障事业发展的有识之士作为义务监督员，参与到监督工作中来，积极营造“基金监督，人人有责”的良好氛围。

（十二）推进医保诚信体系建设，加大曝光力度。结合诚信体系建设，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法，并加大对违规行为向社会曝光的力度。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

三、时间节点

3月份，部署全市打击欺诈骗保专项治理工作。制定出台欺诈骗取医疗保障行为举报奖励具体实施办法，并调整充实基金监管力量。市、县（区）医保局结合本县(区)实际情况，制定专项治理具体实施方案，3月底前，各县（区）将《专项治理具体实施方案》报市医保局。

4月份，与全省同步开展打击欺诈骗保宣传月活动。聘请医疗保障社会监督员。市、县（区）分别组织召开专题会议动员部署。

5－6月份，各定点医药机构及各级医保经办机构对照专项治理内容逐项进行全面自查。各级医保经办机构在全面自查的同时，配合同级医保行政部门要对所有定点医药机构自查工作进行全面检查，实现督查全覆盖，对辖区内所有定点医药机构至少开展一次“体检”，同时建立问题台账，督促整改落实。

6－11月份，市级智能监控系统试点试运行。分县（区）完成智能监控系统上线。

7月份，市医保局对各县（区）专项治理六个重点方面进行抽查。

8－9月份，迎接省局对我市专项治理工作抽查。根据省局确定的专项治理活动安排部署情况、组织实施情况、举报线索查处情况、存在问题整改情况等方面重点内容开展进一步排查，确保顺利通过。

10月份到年底，做好整改提升工作。各县（区）要将专项治理和整改情况形成总结报告，于10月15日前报市医保局。

四、责任分工

成立专项治理活动领导小组，办公室设在基金监管组，成员单位由局办公室、规划财务和法规组、待遇保障组、医药服务管理组，市医保中心，市人社电子政务中心，社会保险经办机构，各县（区）医疗保障局和医保经办机构组成（见附件1），统筹做好专项治理行动工作的计划协调、组织推进、检查督导等工作。各县（区）每月30日前向领导小组办公室报送工作开展情况。

（一）区分类别明确治理重点

牵头单位：基金监管组

配合单位：办公室、规划财务和法规组、待遇保障组、医药服务管理组，市医保中心，市人社电子政务中心，社会保险经办机构，县（区）医疗保障局。

（二）开展打击欺诈骗保宣传月活动

牵头单位：办公室

配合单位：基金监管组、规划财务和法规组、待遇保障组、医药服务管理组，市医保中心，市人社电子政务中心，社会保险经办机构，县（区）医疗保障局和经办机构。

（三）聘请医疗保障监督员

牵头单位：基金监管组

配合单位：办公室、待遇保障组、基金监督组，市医保中心，县（区）医疗保障局。

（四）充实基金监管力量

牵头单位：办公室

配合单位：基金监管组，市医保中心，县（区）医疗保障局。

（五）加强基金监管人员培训

牵头单位：办公室

配合单位：基金监管组、规划财务和法规组、待遇保障组、医药服务管理组，市医保中心，市人社电子政务中心，社会保险经办机构，县（区）医疗保障局。

（六）推进智能监控建设

牵头单位：规划财务和法规组

配合单位：办公室、待遇保障组、医药服务管理组、基金监督组，市医保中心，市人社电子政务中心，社会保险经办机构，县（区）医疗保障局及经办机构。

（七）加强协议管理

牵头单位：市医保中心

配合单位：医药服务管理组，县（区）医疗保障局及经办机构。

（八）加大医疗费用审核力度

牵头单位：市医保中心

配合单位：待遇保障组，县（区）医疗保障局及经办机构，社会保险经办机构。

（九）落实举报奖励措施

牵头单位：基金监管组

配合单位：办公室、规划财务和法规组，市医保中心，县（区）医疗保障局。

（十）组织自查抽查、整改落实

牵头单位：基金监管组

配合单位：办公室、待遇保障组、医药服务管理组，市医保中心，市人社电子政务中心，社会保险经办机构，县（区）医疗保障局及经办机构，定点医药机构。

五、保障措施

（一）加强组织领导。打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作是维护医保基金安全的重要举措，各县（区）要高度重视，充分认识专项治理工作的重要性和必要性。市医保局成立打击欺诈骗保专项治理行动领导小组，负责全市专项治理行动的组织领导、统筹推进、检查督导工作。各县（区）要成立打击欺诈骗保专项行动领导小组，加强对本县区专项治理行动工作的组织领导，推进专项治理活动。

（二）压实工作责任。医疗保障部门要把打击欺诈骗保专项治理行动摆上重要位置，各牵头单位要切实履行统筹协调、督导落实的责任，各相关配合单位要恪尽职守，积极主动完成好各项工作，确保专项治理行动取得明显成效。

（三）强化督导考核。在前期打击欺诈骗保专项行动的基础上，市医保局将针对存在的突出问题，以查办举报线索为突破口，对反映比较集中的违规违纪行为进行重点督查，确保专项治理行动取得明显成效。建立完善基金监管考核评价体系，将专项治理活动成效纳入年度考评目标，确保各项工作落到实处。

联 系 人：市医保局朱雁影，电话：13783789789

市医保中心王砚，电话：13837827357

附件：1、开封市医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单

2、开封市打击欺诈骗保专项治理工作推进表

附件1：

开封市医疗保障局

打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单

组  长：

马瑰芳   市医疗保障局副局长

副组长：

王  志   市医疗保障局副局长

黄俊卿   市医疗保障局副局长

刘玉华   市医疗保障局副局长

成员单位：

市医保局办公室、基金监管组、规划财务和法规组、待遇保障组、医药服务管理组，市医保中心，市人社电子政务中心，社会保险经办机构，各县（区）医疗保障局和医保经办机构

成员：

仇小锋    市医保局办公室负责人

朱雁影    市医保局基金监管组负责人

郭建伟    市医保局医药服务管理组负责人

何红煊    市医保局待遇保障组负责人

李晓林    市人社电子政务中心主任

安慧敏    市医保中心副主任  

姚沛元    市医保中心副主任

石向远    市医保中心综合科长

王  砚    市医保中心审计稽核科科长

何  湘    市医保中心医疗管理科科长

周  杰    市医保中心信息科科长

田  雨    市医保中心离休管理科科长

杜丽清    市医保中心基金管理科科长

余  阳    市医保中心待遇审核科负责人

马  垚    市医保中心城乡居民医疗管理科负责人  

徐海梅    中国人寿开封市社会保险经办服务中心经理

霍  华    中国人保健康开封分公司社会保险部负责人

领导小组下设办公室，办公室设在局基金监管组，朱雁影任办公室主任。

附件2

开封市打击欺诈骗保专项治理工作推进表

深化基本医疗保险

支付方式改革专项工作方案（试行）

为进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，确保改革顺利实施并取得实效，根据《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）精神，结合实际,制定本工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想

健全和完善医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

一是保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢医疗保障线。

 二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医疗保障部门与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

 三是因地制宜。结合我市医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，因地制宜的开展医保支付方式改革。

二、目标任务

在总额控制的基础上，全市定点医疗机构全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，不断建立完善病种分组科学、支付标准合理、激励约束有力、监督管理规范的医保付费体系。

按病种付费病种不少于100个，实施按病种付费的病例数覆盖出院病例数的30%以上。

三、主要内容

（一）重点推行按病种付费支付方式

结合我市实际，合理选择至少100种常见病、多发病纳入按病种付费改革范围；根据国家印发的临床路径和有关诊疗规范，综合考虑疾病合并症、并发症临床路径的覆盖率及退出率，制定按病种付费的本土化分级临床路径标准；在临床路径规范的基础上，结合既往费用数据、医保基金支付能力和参保人员负担水平等因素，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保付费标准；医疗保障部门应与医疗机构双方签订服务协议，落实完善协议管理机制；将按病种付费工作纳入定点医疗机构绩效考核体系，强化激励约束机制和监督评价机制。

（二）完善按人头付费及按床日付费等支付方式

支持分级诊疗模式，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务；对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可探索建立按床日付费支付方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

（三）积极推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费

选择1-2家定点医疗机构作为试点，开展按疾病诊断相关分组付费工作。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。

(四)建立完善信息系统

    为规范服务流程，保证服务质量，提高运行效率，加强绩效考核和质量监管，各级定点医疗机构要按照医保支付方式改革的相关要求，充分利用现有的HIS平台和电子病历系统，做好路径纳入、跳转赋权、当日审核、出院控制和药品使用、辅助检查等信息系统改造与维护工作，逐步实现医院HIS系统与医保管理系统联网对接和实时监控。 

四、 保障措施

(一)加强组织领导。为保证医保支付方式改革工作顺利实施，各级医疗保障部门要加强领导，明确职责分工，协调解决改革过程中的困难和问题。

（二）加强基金管理。科学编制并严格执行医保基金收支预算。要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。医保基金拨付办法逐步从后付制向预付制转变。

（三）加强政策衔接。在进一步深化基本医疗保险支付方式改革过程中，要加强医改各项政策的衔接，保持政策的稳定性和连续性。

（四）加强监督管理。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面推开医保智能监控工作，将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为。

（五）加强政策宣传。各有关单位及定点医疗机构在推进医保支付方式改革过程中，要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道强化新闻宣传，正确引导舆论，为我市进一步推进基本医疗保险支付方式改革创造良好舆论氛围。

医疗保险生育保险市级统筹专项工作方案

为进一步完善我市医疗保险和生育保险市级统筹工作，不断提高医疗保险和生育保险基金的互助共济和分散风险的能力，按照国家和省有关要求，结合我市实际，制定本工作方案。

一、目标任务

按照医疗生育保险市级统筹“三统一、一调剂”的原则，落实市级统筹风险调剂金管理办法，加快推进统一信息系统的应用，全面实现政策制度统一、管理规范一体。

二、工作内容

（一）规范执行风险调剂金制度。为进一步增强城镇基本医疗保险、生育保险基金抵御风险能力，保障参保人员的医疗待遇，各县区要认真执行《开封市城镇基本医疗保险和生育保险调剂金制度》（汴人社〔2013〕92号），确保城镇基本医疗保险和生育保险调剂金及时纳入市社会保障基金财政专户管理。

（二）加强制度建设。统一职工医疗保险、生育保险筹资基数核定口径和筹资比例，统一医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和职工医保个人账户划入比例，执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

统一规范经办业务流程及就医管理服务办法，执行统一的异地转诊及费用结算、门诊重症慢性病病种管理、居民普通门诊统筹、流动就业人员医保关系转移接续、定点医药机构管理等办法。

（三）统一信息系统。按照省医疗保障信息系统建设的统一规划，加快应用全省统一的城乡居民信息系统，完善统一的职工医疗保险和生育保险信息管理系统，实现统筹区域内医疗费用直接结算。

三、时间节点

各县区务必于4月15日前将风险调剂金一次性上解到市级基本医疗保险和生育保险财政专户。

四、工作保障

（一）加强组织领导。各县区要充分认识开展医疗保险和生育保险市级统筹工作的重要性和必要性，建立市级统筹协调机构，切实加强对市级统筹工作的指导和协调，及时研究解决推进过程中出现的问题。

（二）抓好工作落实。各县区要结合实际制定工作方案，明确时间表、路线图，做好统筹规划，切实抓好各项工作落实。

（三）强化服务监管。完善医保服务协议管理办法，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理。

完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹

专项工作方案

为进一步完善我市城乡居民医保门诊统筹制度，健全城乡居民医保功能，提高城乡居民医保基金使用效益，推动城乡居民医保制度持续健康发展，结合我市实际，制定本工作方案。

一、基本原则

完善城乡居民医疗保险门诊统筹制度，主要用于支付参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用、家庭签约服务费（含一般诊疗费）。门诊统筹基金实行总额控制，按人头付费。应坚持以下原则：

（一）以收定支、保障适度。通过实施城乡居民医疗保险门诊统筹制度，对参保人员普通门诊就医费用予以报销，满足参保人员常见病、多发病的普通门诊就医需求。门诊统筹报销水平应与当年分配的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，收支平衡，保障适度。

（二）总额控制、统一管理。对门诊统筹定点医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支不补”，对参保人员实行“按比例报销，年度封顶”的管理办法，严格控制门诊费用的不合理增长。

（三）简化程序、强化监督。各县区医保经办机构要在保证有效监管的前提下，简化审核、报销和结算程序，按季度及时与各门诊统筹定点医疗机构结算。

二、保障范围及测算办法

（一）保障范围

凡参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，在户口所在地自行选定的门诊统筹定点医疗机构进行普通门诊就医，均可按照此方案中相关规定予以报销医疗费用。

（二）拨付标准

继续全面实行城乡居民门诊统筹制度，个人缴费的60%用于门诊统筹基金。其中，110元用于支付普通门诊医疗费用，门诊统筹不设起付线，符合规定的普通门诊医疗费用报销60%，年度内累计报销额度控制在440元以内。

一般诊疗费22元，纳入家庭签约服务包，用于支付签约服务费，签约居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等医保定点机构就诊时不再另外收取一般诊疗费。

具体拨付方式由各县区医保经办机构自行确定。

（三）拨付办法

实行总额控制结算方式,在扣除基层定点医疗机构5%的质量保证金后将资金按季度划拨至门诊统筹定点医疗机构，每季度5日前拨付上季度垫付资金。各县区要根据基金承受能力，综合考虑辖区次均门诊费用、居民就诊次数、住院率等因素，合理确定门诊统筹基金拨付方式，并做好与住院支付政策的衔接，提高基金使用效率。

年终结算时，定点医疗机构门诊统筹医疗费用实际发生额高于全年门诊统筹费用总额的，高出部分由定点医疗机构承担；低于全年门诊统筹费用总额不足60%的，据实结算；低于全年门诊统筹费用总额在60%以上70%以下的，结余部分的40%补偿给定点医疗机构；低于全年门诊统筹费用总额在70%以上80%以下的，结余部分的50%补偿给定点医疗机构；低于全年门诊统筹费用总额在80%以上90%以下的，结余部分的60%补偿给定点医疗机构；低于全年门诊统筹费用总额在90%以上的，结余部分的70%补偿给定点医疗机构。

三、监督管理

（一）建立健全基金运行分析机制。各县区医保经办机构、各门诊统筹定点医疗机构要建立门诊统筹基金及报销情况定期统计分析制度，原则上每季度开展一次，并将分析结果于每季度次月10日前上报至市医保中心。对各门诊统筹定点医疗机构门诊人次、次均门诊费用等主要指标进行监测、分析和通报，针对存在问题，及时采取针对性措施，严格控制门诊人次和次均门诊费用年上涨幅度，确保门诊统筹基金安全，保障参保人员受益水平。

（二）加强内部管理制度建设。各县区医保经办机构、各门诊统筹定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求，加强业务人员政策培训，完善内部管理制度，强化费用控制措施，规范诊疗服务行为和报销审核程序，严格控制门诊医疗费用的不合理增长。

（三）推动社会信用体系建设，加大违法违规行为处罚力度。根据《关于在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐火车推动社会信用体系建设的意见》（发改财金〔2018〕384号）及《开封市人力资源和社会保障局管局印发开封市城乡居民基本医疗保险经办机构管理暂行办法的通知（试行）》（汴人社〔2018〕56号）要求，对于弄虚作假、虚报冒领、骗取套取、截留挪用或者以其他手段骗取社会保险待遇、违反相关法律法规或社会保险服务协议的个人及单位，将根据《社会保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关文件规定，试情节轻重，给予个人或单位相应处罚，构成犯罪的移交司法机关依法追究其刑事责任。

本方案执行期间如遇国家和省政策调整，按新政策执行。

开封市医疗保障信息系统建设工作

实施方案

按照国家医疗保障局医疗保障信息化工作指导意见和省委省政府深化“放管服”、“一网通办”前提下“最多跑一次”改革的有关要求，构建统一的医疗保障服务网络，着力打造信息化、智能化的医疗保障服务模式，全面实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险以及医疗救助“一站式”同步结算，切实增强人民群众医疗保障获得感、幸福感。为加快推进河南省医疗保障信息系统（以下简称医疗保障信息系统）在我市的上线工作，确保医疗保障信息系统在真实环境中各项业务的功能完整性、数据正确性、流程顺畅性和操作熟练性，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

建设全省统一的医疗保障信息系统，实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险以及医疗救助“一站式”同步结算；建立完善医疗保障智能监控系统，实现智能审核和实时监管；整合原城镇职工医保信息系统、原城乡居民医保信息系统和原新农合信息系统和数据，实现数据省级集中统一管理，充分利用云计算、大数据应用等技术，为医疗保障业务经办信息化、智能化提供有力技术支撑，确保各项医疗保障改革任务顺利进行。我市将严格按照上级有关医疗保障信息系统上线工作的安排部署、时间节点和要求，实现医疗保障信息系统在我市的上线工作，提升我市医疗保障服务水平，实现“一网通办、一窗受理、一次办妥”，为我市参保对象提供更加高效、便捷的服务。

二、工作措施

(一)成立系统建设工作领导小组

市、县（区）两级医疗保障局成立系统建设工作领导小组,负责研究系统建设有关问题,组织协调项目推进有关工作。领导小组下设综合、业务、信息等专项工作组，各组明确责任任务，加强配合协调，确保医疗保障信息系统顺利上线运行。

(二)做好相关系统改造工作

全面做好相关系统改造和数据整合工作,确保新老系统平稳过渡。做好与定点医药机构信息系统的改造对接,确保工作不断档、服务不脱节。

(三)做好新系统上线工作

配备相关计算机外部设备，扎实做好数据转换、校验和系统测试运行工作，确保全市系统顺利上线。

(四)做好应急处置工作

充分评估风险，做好突发状况的应对准备,迅速处理上线过程中遇到的各类突发事件。

(五)做好宣传动员督导工作

做好政策宣传、联络协调、调研督导等工作,确保全市上下统一思想,凝聚共识,形成合力。

三、责任分工

（一）联调人社业务专网接通至省政务云的网络

调通市县（区）各级医保经办机构及定点医药机构人社业务专网节点到省政务云的网络线路，使医保经办机构及定点医药机构通过人社业务专网能成功访问部署在省政务云平台上的测试系统。

责任部门：信息组  配合部门：市人社电子政务中心  

（二）计算机及外围设备采购、配备、调试

医疗保障信息系统所需的双屏显示器、高拍仪、指纹仪、手写板、扫描枪等外围设备安装、调试到位。

责任部门：市、县（区）医疗保险中心  配合部门：信息组

（三）搭建医疗保障信息系统所需软件环境

按照医疗保障信息系统上线所需软件环境的要求，进行环境的搭建工作（操作系统windows7，浏览器IE11以上）。

责任部门：市、县（区）医疗保险中心  配合部门：信息组

（四）大厅受理及经办人员配置

按照 “三级十同”要求，确定大厅受理及经办人员(大厅受理窗口人员,经办、复核、审核、审批人员），并提出业务模块操作权限申请。

责任部门：市、县（区）医疗保险中心  配合部门：业务组

（五）采集工作人员账号信息

组织做好所有登录医疗保障信息系统人员的信息采集工作，用于登录医疗保障信息系统。

责任部门：市、县（区）医疗保险中心  配合部门：业务组、信息组

（六）操作权限配置

根据医疗保障信息系统业务模块操作权限申请在医疗保障信息系统上进行权限配置。

责任部门：信息组 配合部门：东软公司、万达公司

（七）确定业务参数和算法

确定医疗保障信息系统使用的三目两定、病种、待遇计算、历年在岗职工社会平均工资等参数，确认医疗保险、生育保险的相关算法。

责任部门：业务组  配合部门：信息组

（八）抽验数据转换信息

对转换后的数据进行抽验，验证数据转换程序是否正确，要求每项业务抽验各10笔以上。

责任部门：业务组  配合部门：信息组、万达公司、东软公司

（九）运行结果比对

新系统试运行时间为4月1日至4月30日，各试点统筹地区确定参保单位40家（非试点统筹地区确定参保单位20家），试运行期间发生的业务在新老系统各办理一遍，验证医疗保障信息系统运行以及数据转换结果是否正确，对比办理结果是否一致，若不一致，查找分析原因，完善医疗保障信息系统。

责任部门：业务组  配合部门：信息组

（十）接口版定点医疗机构软件调试

做好全市接口版定点医疗机构的软件调试工作。

责任部门：信息组  配合部门：万达公司

（十一）单机版定点医药机构培训

做好全市单机版定点医药机构的新软件培训工作。

责任部门：信息组  配合部门：万达公司

（十二）完成新老系统切换和上线

完成省级集中的医疗保障信息系统上线工作。

责任部门：信息组、业务组  配合部门：万达公司、东软公司

四、工作要求

(一)加强组织领导。全市要把系统建设摆上重要工作位置,切实加强组织领导,严格落实工作任务,及时研究解决系统建设工作中的具体问题,确保新系统顺利上线运行。

(二)明确责任分工。各县区要按照方案要求,制定时间表、路线图,细化工作任务、明确责任分工,确保按时间节点完成系统上线工作。

(三)建立工作情况汇报机制。各县区应在每周一下午3点前将上周的上线工作情况报送至综合组。(联系电话：23381675  电子邮箱：kfsb@163.com）

(四)制定应急预案。做好应对医疗保障信息系统上线时出现异常情况的准备，及时控制和最大限度地消除不良影响，确保系统成功上线。（异常情况处理电话：23381733）

(五)做好宣传引导。各县（区)要加强上线期间的宣传引导工作,及时发布公告通知,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,营造支持关注医保信息化建设的良好氛围。

(六)根据河南省医疗保障局、河南省人社厅的要求及上线工作进展情况，随时对上线实施方案做出必要调整。

附件：1.开封市医疗保障信息系统建设工作计划表

2.开封市医疗保障信息系统上线工作情况表

备注：每周一下午3点前将上周的上线工作情况报送至综合组

(联系电话：23381675，电子邮箱：kfsb@163.com）