医疗机构合作计划
关于调整《黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》的通知
各县（市、区）医疗保障局，各定点医疗机构(学校)：
为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）和《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》（黄政发〔2017〕9号）精神，结合我市实际，现调整《黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》为《黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》，各地参照执行。
黄冈市医疗保障局
2020年10月13日
黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊
统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”），减轻城乡居民门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）和《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》（黄政发〔2017〕9 号）精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 黄冈市居民医保门诊统筹遵循以下原则：坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；坚持依托基层卫生资源和学校管理办法，严格控制医疗服务成本；提高基金使用效率；坚持预算管理、总额控制、结余奖励、超支不补、市（县、区）办乡校管。
第三条 参加黄冈市居民医保并按规定缴纳基本医疗保险费的城乡居民均可享受黄冈市居民医保门诊统筹待遇。
第四条 门诊统筹基金含普通门诊统筹基金、特殊慢性病统筹基金以及门诊高血压、糖尿病(以下简称“两病”)统筹基金。门诊统筹基金所需资金，由居民医保基金解决，按不超过每人每年筹资总额15%的标准在居民医保险基金中提取，单独列账，专项管理。
第二章 医疗待遇
第五条 居民医保门诊统筹待遇享受期与居民医保年度一致。
第六条 参保居民在定点基层医疗机构就诊，一个保险年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为400元，患有高血压或糖尿病中一个病种的门诊药品费用与普通门诊统筹费用合并计算，医保基金最高支付限额为500元，同时患有“两病”的最高支付限额为600元。最高支付限额内的门诊医疗费用统筹基金支付60%，参保居民个人支付40%，超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。
参保居民门诊统筹报销实行日均次报销封顶制度。二级及以下定点医疗机构日均次处方额控制在50元以下、报销额控制在30元以下，“两病”患者中患有高血压或糖尿病患者日均次处方额控制在60元以下、报销额控制在36元以下，同时患有“两病”患者日均次处方额控制在70元以下、报销额控制在42元以下。村级定点医疗机构日均次处方额控制在40元以下、报销额控制在24元以下，“两病”患者中患有高血压或糖尿病患者日均次处方额控制在50元以下、报销额控制在30元以下，同时患有“两病”患者日均次处方额控制在60元以下、报销额控制在36元以下。
将一般诊疗费纳入医保基金报销。乡镇级医疗机构一般诊疗费为每人次13元，参保居民就医时个人支付4元，医保基金支付9元；村级医疗机构一般诊疗费为每人次8元，参保居民就医时个人支付1元，医保基金支付7元。一般诊疗费从门诊基金中列支，计入参保居民年度门诊报销最高支付限额内。
第七条 愿意承担学生门诊医疗管理的学校，经当地医疗保障部门审核批准后可按每人每年门诊统筹基金支付限额70元的标准包干给学校管理使用，超支不补，结余转下一年使用，结余部分可用于补助住院治疗个人负担较重、经济困难的学生。具体办法由各学校制定，报同级医疗保障部门备案。
承担学生门诊医疗管理的学校应按季度或学期收取本参保年度学生在医疗机构发生的正规门诊发票，学校对学生提供的门诊发票按60%的报销比例进行报销，年度累计最高限额400元，不得收取一般诊疗费。
在校学生发生意外伤害，不设定起付线，按实际发生费用额的60%进行报销，在一个结算年度内，累计最高报销限额为1000元。
第八条 参保居民在定点基层医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围：
（一）一般诊疗费；
（二）药品费（限于《湖北省基本医疗保险药品目录》内药品）；
（三）诊疗项目按基本医疗保险诊疗项目目录执行。
第九条 下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围：
（一）未在指定的定点医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；
（二）已纳入居民医保住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；
（三）《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定不予报销的费用。
第三章 就医管理
第十条 居民医保门诊就医实行定点管理。参保居民在居住地办理参保或者续保手续时，系统默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊定点医疗机构。鼓励各县市区探索参保居民可在参保地任意一家门诊定点医疗机构进行门诊就医管理方式。
第十一条 参保居民门诊定点医疗机构一年一定。一个医疗保险结算年度内，参保居民门诊定点医疗机构不得变更。参保居民需要变更定点医疗机构的，可在下一年度的续保缴费时间内变更。
第十二条 参保居民在定点医疗机构就诊时，必须使用医保卡或医保电子凭证，并自觉遵守医疗保险各项政策规定，定点医疗机构在接诊居民医保患者时，按“先验证，后报销”的方式将报销金额打到患者银行卡内或现场即时结报方式落实参保居民门诊医疗待遇。
第十三条 门诊定点医疗机构要严格按照《居民医保门诊医疗服务协议》做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平。医疗保障经办机构要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。
第十四条 定点医疗机构医务人员必须对就诊居民进行身份确认，按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，保证门诊医疗服务质量。不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。
第十五条 积极探索将健康指导与门诊统筹相结合的居民健康管理办法。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式。
第四章 费用结算和管理
第十六条 医疗保障经办机构在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式。按不超过每人每年筹资总额15%的标准乘以各门诊定点医疗机构签约的参保缴费居民人数作为该定点医疗机构当年门诊统筹费用总额；按照每人每年70元的标准乘以学校参保缴费人数作为学校门诊统筹包干费用总额。
第十七条 门诊统筹资金按季度预拔给定点基层医疗机构，据实结算，年终清算。学校门诊统筹包干费用在学生参保缴费工作结束后一次性拨付给学校。
如果当年约定医疗机构门诊医疗费实际报销额高于签约人员全年门诊统筹基金支付限额总量的，超出部分由医疗机构承担；未超出签约人员全年门诊统筹基金支付限额总量的，且报销金额不低于总限额65%的，结余部分的30%奖励给医疗机构。
第五章 定点医疗机构管理
第十八条 门诊定点医疗机构、学校必须与医疗保障经办机构签订《居民医保门诊医疗服务协议》、《学生医保门诊医疗服务协议》，并严格履行医疗服务协议。医疗保障经办机构要将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到门诊服务协议中，通过协议强化医疗服务监管。
第十九条 门诊定点医疗机构必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统，并与医疗保障经办机构实行联网结算。
第二十条 门诊定点医疗机构应当建立门诊统筹基金使用台账，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约医保基金，不得以任何方式套取医保基金。
第六章 基金管理和监督
第二十一条 医疗保障经办机构应在居民医保基金预算管理的基础上，对门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。
第二十二条 医疗保障经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医保基金使用效益。
第二十三条 医疗保障部门每年应对医疗机构、学校发生的门诊医疗费用报销情况进行监督检查，门诊定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊统筹基金的，或者造成门诊统筹基金流失的，由医疗保障部门责令退回骗取的门诊统筹基金。情节严重的解除服务协议；涉嫌违法的依法作出行政处罚决定；对涉及其他部门职责的，应提请相关部门依法处理；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。
第七章 职责分工
第二十四条 市医疗保障局负责全市居民医保门诊统筹政策制定、调整工作，指导县市组织实施，市医疗保障经办机构负责居民医保门诊统筹业务经办流程的制定。
第二十五条 各级医疗保障经办机构负责本区域内居民医保门诊统筹工作的具体经办和宣传,以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立，对门诊定点医疗机构进行业务指导、监督、考核和协议管理，并做好参保居民门诊定点医疗机构的选择及变更工作。
第八章 附 则
第二十六条 居民医保门诊统筹费用的提取标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济社会发展和基金收支情况，由市医疗保障局适时调整。
第二十七条 本办法自2021年 1月1日起施行。