医疗机构合作计划
为加快提升城乡居民基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹制度，进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作，根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号)和《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9号)要求，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、主要目标
按照“促进公平、防范风险、明确责任”的原则，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，全面实施城乡居民基本医疗保险市级统筹，实现全市城乡居民基本医疗保险“五统一”管理，即统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理，保障城乡居民人人享有公平普惠的基本医疗保障服务，确保基金使用安全规范、风险可控。
二、重点任务
（一）规范基金管理
1.科学编制全市城乡居民基本医疗保险基金预、决算。由医疗保障部门、财政部门和税务部门根据社会保险基金财务制度相关规定，统一组织市县两级医保经办机构编制，报市人大批准后执行。各县（市、区）、开发区城乡居民医疗保险基金支出原则上不能超过年度基金预算支出额度，在执行过程中因特殊情况需要调整预算时，按社会保险基金预算调整程序批准后执行。
2.调整城乡居民医疗保险基金核算和管理模式，由市、县两级核算改为市级统一核算和管理。市财政、医疗保障部门按照社保基金财务制度统一设立科目，实行县（市、区）、开发区明细核算。各县（市、区）、开发区当期结余基金全部纳入市级城乡居民医疗保险统筹基金，其中80%纳入各县（市、区）、开发区明细核算。纳入各县（市、区）、开发区明细核算的结余基金可用于弥补当地以后年度的基金缺口。
3.严格基金核拨。市级医保经办机构设立城乡居民基本医疗保险市级统筹支出户，用于基金拨付。县级医保经办机构保留现有城乡居民基本医疗保险支出户，用于待遇支付。各县（市、区）、开发区医疗保障部门于每月5日前，将当月城乡居民基本医疗保险基金用款计划报市医保经办机构汇总，市医疗保障部门根据基金年度支出预算审核并提出用款申请，报市财政部门核拨资金至市医保经办机构基金支出户。市医保经办机构在5个工作日内核拨至县（市、区）、开发区城乡居民医保基金支出户。建立县（市、区）、开发区城乡居民医保基金支出户周转金制度。在支出户中预留1个月的支付费用作为周转金，年底清算。
4.实行分级管理。市医疗保障部门负责全市统一政策、经办指导、管理信息系统。各县（市、区）、开发区医疗保障部门负责本地居民参保缴费、经办服务、属地监管。市医保服务中心负责全市参保居民市外就医医疗费用联网直接结算。各县（市、区）、开发区医保经办机构负责定点医药机构费用结算和本地参保人员异地就医医疗费用报销。定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，医保经办机构按规定及时拨付。
（二）加强基金监督
1.加强属地监管。按照属地管理原则，各县（市、区）、开发区医疗保障部门负责本地定点医药机构日常稽核和行政监管，发现违法违规及违反医保服务协议的行为，依法依规及按协议进行处理。
2.加强风险防控。建立和完善基金风险防控机制，动态监控基金运行情况。各医保经办机构要定期对基金收入和支出、参保人员就医及医疗费用等指标进行统计分析，结合基金预算和年度总额付费方案，开展基金运行预测预警分析，发现问题及时采取应对措施，化解基金风险，确保基金安全。
3.分级承担风险。实行城乡居民基本医疗保险基金市级统筹后，一个预算年度内，各县（市、区）、开发区完成年度收支计划的，如当年基金收支相抵出现缺口，先由暂存当地累计基金结余弥补。累计基金结余不足支付的，由县级明细账下基金结余支付，仍不足支付的，对年度考核合理部分由市级统筹基金按考核挂钩比例予以分担。各县（市、区）、开发区因未严格执行缴费
政策或未按规定安排补助资金等情形造成基金收入缺口的，由当地政府负责追缴、弥补到位。
4.实行分级诊疗。实行城乡居民基本医疗保险基金市级统收统支后，参保居民因病需住院治疗的，可在全市范围内自主选择二级以下（含二级）医疗机构就医。符合转诊条件需到襄阳市区或市外上级医疗机构就医的，由参保地医保经办机构办理转诊手续。各地要严格落实基层首诊、双向转诊等制度，发挥医保支付杠杆作用，引导参保人员科学就诊，建立良性医疗秩序。
5.实行总额控制。各县（市、区）、开发区医疗保障部门要在基金支出预算基础上，落实总额付费和按病种付费、按人头付费等结算政策，结合实际，制定辖区内定点医疗机构总额付费管理实施方案，合理确定定点医疗机构医保总额控制标准，每年3月底前报市医疗保障部门备案。严格按“结余留用、超支分担”原则进行年终清算，充分调动医疗机构主动控费积极性，遏制不合理医疗费用增长，提高基金使用效率。
6.强化目标考核。实行医保管理指标考核，包括参保率、住院率、转院率、均次住院费用增长率、违约违规及欺诈骗保费用占比等5项指标。市医疗保障部门将年度考核与日常考核相结合（考核标准另行制定），考核结果作为县（市、区）、开发区医保基金预算分配、超支分担以及医疗机构总额控制、基金支付的重要依据。
三、具体实施
全市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹工作从2020年9月1日起实施。重点抓好三个环节：
（一）做好前期准备。2020年8月31日前，各县（市、区）、开发区医保经办机构核实城乡居民基本医疗保险参保人员数据库，对历年基金征缴和待遇支付资料进行分类归档；对历年应结未结的医疗保险费用（含大病保险），应支未支款项及时进行拨付和财务处理，结算到位；对暂收、暂付款、财政补助到位情况进行全面清理，确保收入户、支出户、财政专户基金账账相符、账表相符。清理完成后，对基金余额账户进行封存。
（二）开展基金审计。2020年12月31日前，实行政府购买服务方式，聘请第三方审计机构，对各县（市、区）、开发区医保经办机构的城乡居民基本医疗保险基金收入和支出情况进行审计并作出审计结论。市审计部门对第三方审计机构的审计结果进行抽查。各县（市、区）、开发区财政部门、医保经办机构在基金审计未结束前不得以暂付、借支医疗费等名义擅自动用或挪用城乡居民医疗保险基金，同时对审计中发现的问题整改落实到位。审计结束后，各地医保经办机构按审计结果确认累计结余基金，累计结余基金暂存县（市、区）、开发区财政社保基金专户，由市级统一管理和调度使用，未经市医疗保障部门、财政部门批准不得动用。
（三）实行基金统收统支。从2020年9月1日起，我市城乡居民基本医疗保险基金实行统收统支。各级税务部门将2020年9月1日起征收的城乡居民基本医疗保险费按规定缴入同级国库，每月10日前，各县（市、区）、开发区财政部门将税务部门征收的城乡居民基本医疗保险费上缴到市财政社保基金专户。各级财政部门按规定在收到中央、省财政城乡居民基本医疗保险补助资金起30日内拨入市财政社保基金专户，本级配套资金在年度预算经人大批准同意后30日内划拨至市财政社保基金专户。从2020年9月1日起，城乡居民基本医疗保险待遇实行市级统筹支付，各县（市、区）、开发区医保经办机构核定的城乡居民基本医疗保险待遇纳入市级医疗保险基金统筹支付。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各县（市、区）人民政府、开发区管委会要充分认识做实城乡居民基本医疗保险市级统筹的重要性和紧迫性，切实提高政治站位，强化组织领导，压实工作责任，持续扩大城乡居民参保覆盖面，将城乡居民基本医疗保险各项任务纳入当地政府年度目标考核，确保各项政策措施落实到位，确保城乡居民市级统筹工作全面实施。
（二）明确职责分工。医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险市级统筹的政策制定、综合管理、经办服务等工作；财政部门负责落实财政补助政策，加强基金财务管理，会同相关部门做好基金预算、监管、核算划拨工作；税务部门负责做好城乡居民基本医疗保险个人缴费征收工作，按规定及时将医疗保险费缴入国库；审计部门负责做好城乡居民基本医疗保险基金的审计工作；人社部门负责配合做好城乡居民基本医疗保险信息系统网络支持和移交前的相关工作；卫健部门负责做好医疗服务监管工作，有效规范医疗服务行为。
（三）建立沟通协调机制。按照工作职责分工，各司其责，共同做好城乡居民基本医疗保险基金市级统筹组织实施工作。各县（市、区）、开发区、各部门要加强业务协同和信息沟通，加强政策的宣传解释工作，相互配合，形成工作合力，确保基金运行安全，确保全市城乡居民基本医疗保险市级统筹工作顺利进行。
本方案自2020年9月1日起实施，有效期2年。本方案施行前发布的文件与本方案不一致的，以本方案为准。