医疗机构合作计划
各县（市、区）医疗保障局（社会事业管理部、组织人事部）、市医保中心，市级定点医药机构：
为进一步规范基本医疗保险异地医疗管理,规范异地就医办理程序,为参保人员提供优质高效的服务,我们研究制定了《德州市基本医疗保险异地医疗管理办法》，现印发给你们,请认真贯彻执行。
附件：德州市基本医疗保险异地医疗管理办法
德州市医疗保障局
2020年9月14日
德州市基本医疗保险异地医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步加强基本医疗保险异地就医管理，规范异地就医办理程序,根据市政府《关于印发〈德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法〉的通知》（德政办发〔2010〕38号）、《关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发〔2019〕12号）有关精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本市基本医疗保险参保人员的异地医疗管理、经办和服务,适用本办法。
第三条 异地医疗是指参保人员在德州市行政区域外或异地安置(工作、长期居住）人员临时回我市发生的医疗行为,不含在境外和港澳台地区的医疗行为。
第四条 异地医疗情形:
（一）异地转诊：因参保人病情救治需要，转往异地医疗机构住院治疗的；
（二）异地安置（工作、长期居住）：长期在异地居住或长期驻外地工作的参保人员（以下称异地安置人员），在安置地医疗保险定点医疗机构住院治疗和门诊慢性病治疗的；
（三）异地急诊：参保人员在参保地以外发生急诊住院治疗的。
第二章 异地转诊医疗
第五条 参保人经本市二级（含）以上定点医疗机构审查，根据病情救治需要转院治疗的，由医疗机构登记参保人转院信息，并推送至所属医保经办机构审核备案。参保人须在异地入院前，办理转诊手续。
第六条 以下重大疾病简化转诊手续，可直接在医保经办机构办理备案进行联网结算，未联网结算的可凭疾病诊断证明和病历回参保地报销，报销比例按照本办法第二十六条执行：
恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、心脏（心血管）手术、脑颅（脑血管）手术，肠梗阻手术，系统性红斑狼疮、法定传染病等重大疾病，国家卫生健康委等5部门印发的《关于公布第一批罕见病目录的通知》（国卫医发〔2018〕10号）中公布的121种罕见病。
第七条 不属于第五条、第六条所列情形，但参保人坚持转外就医的，可在所属医保经办机构办理异地联网直报手续，报销比例按照本办法第二十七条执行。
第八条 对符合条件的异地转诊人员直接备案到就医地市或省份，自备案之日起有效期为12个月，超过12个月继续异地治疗的,需重新办理转诊备案手续。
第九条 异地转诊人员就诊医疗机构应为异地联网结算医疗机构或就医地二级以上基本医疗保险定点医疗机构。转诊到就医地非定点医疗机构和二级（不含）以下非联网结算医疗机构治疗的，医保基金不予支付。
第三章 异地安置人员医疗
第十条 参保人具备下列条件之一并提供相关材料的，纳入异地安置（工作、长期居住）备案范围：
（一）异地安置人员提供户籍证明、居住证、居住证办理回执单或其他异地居住证明材料之一的，给予办理异地安置备案；对不能及时提供上述异地长期居住材料的，参保人书面承诺异地居住连续6个月以上的，给予办理异地安置备案；
（二）常驻异地工作人员提供异地工作证明，给予办理异地安置备案；
（三）在我市参保缴费的大中专学生（含技校）因病需在家庭居住地医疗机构治疗的，参照异地安置人员管理。
第十一条 已备案的异地人员患有我市门诊慢性病规定病种的,可向参保地基本医疗保险经办机构申办门诊慢性病手续,并选择一所异地定点医疗机构作为定点医疗机构，病种及支付限额分别执行我市城镇职工和城乡居民门诊慢性病病种及限额标准，超出规定部分不予支付。
第十二条 异地安置人员办理异地安置（工作、长期居住）备案后，原则上6个月以后方可办理取消登记。
第十三条 异地安置人员因病情需要转往安置地以外治疗的，按异地转诊程序及医疗待遇相关政策执行。异地安置人员患本办法第六条所列疾病的，可直接在参保地医保经办机构备案，患其他疾病的，由安置地二级(含)以上定点医疗机构出具转诊证明，报参保地医保经办机构备案。
第十四条 异地安置人员就诊医疗机构应为安置地基本医疗保险定点医疗机构。办理异地安置备案的参保人发生的医疗费用,按照德州市基本医疗保险待遇相关标准支付。
第十五条 未按规定办理异地安置备案或备案前发生的异地住院医疗费，视是否办理了异地转诊手续，按照本办法异地转诊相关规定执行。办理了异地居住证的参保人，在证件有效期内在居住地住院治疗的，异地安置备案手续放宽到出院前。
第十六条 已办理异地安置的我市参保人员，临时回参保地就医的，支付标准按照异地转诊执行。
第四章 异地急诊
第十七条 异地急诊是指参保人离开本市期间,因突发急症或意外伤害在异地医疗机构急诊留观转住院或住院治疗（在办理报销手续时，须提供加盖急诊医疗机构公章的急诊抢救记录或急诊入院病历复印件）。
第十八条 发生异地急诊的参保人员入院后，应于出院前在参保地医疗保险经办机构办理备案手续，或通过电话、传真、电子邮件等方式进行远程备案。
第十九条 异地急诊人员按规定办理备案手续的，享受异地转诊人员报销待遇；未按规定办理备案手续的，视作未办理转诊手续的异地医疗。
第二十条 参保人在异地发生意外伤害的，需由经办机构核实，符合规定的，按程序办理报销手续。
第二十一条 异地急诊人员急诊转住院治疗的，急诊费用纳入基本医保报销；经急诊抢救无效死亡的，回参保地办理报销手续时需提供抢救病历、死亡诊断书等证明材料，经医保经办机构审核后，按规定进行报销。
第五章 医疗费用报销
第二十二条 参保人在异地联网结算医疗机构发生的住院治疗费用，出院时应在就诊机构即时联网结算。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行就医地政策。医保基金起付标准、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。
第二十三条 参保人在异地发生的住院治疗费用，未进行联网结算，回参保地报销的，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医保基金起付标准、报销比例、最高支付限额等均执行参保地政策。参保人须持门急诊病历、有效票据、诊断证明或出院小结记录、费用明细清单等材料（特殊情形需要住院病历），到参保地医保经办机构报销。
第二十四条 已办理门诊慢性病的患者，在异地转诊医院进行门诊放、化疗的,按照门诊慢性病的有关规定纳入报销范围。
第二十五条 报销费用中含出院带药费用的，只报销口服药物费用，处方用量应遵守《处方管理办法》相关规定。原则上急性病带药不超过3天量，慢性病不超过7天量，对于部分特殊慢性病、老年病等情况，最长不超过一个月量，由主治医师在医嘱及出院小结中注明理由。超量带药或医嘱、出院小结无记载的不予报销。
第二十六条 按照本文件规定办理了异地转诊、异地急诊的参保人在异地发生的医疗费用，职工参保人的个人首先自负比例为10%，居民参保人的个人首先自负比例为20%。
第二十七条 未按规定办理异地转诊、异地急诊等相关手续的参保人员在异地发生的医疗费用，职工参保人的个人首先自负比例较办理正常转诊手续增加5个百分点，居民参保人的个人首先自负比例较正常办理转诊手续增加10个百分点。
第二十八条 发生异地转诊、异地急诊的参保人，纳入统筹的医疗费用在扣除个人首先自负后，按照市内三级定点医疗机构起付线标准及支付比例报销。
第六章 附 则
第二十九条 本办法由德州市医疗保障局负责解释。
第三十条 本办法自2020年10月1日起施行，有效期至2025年9月30日。如在执行过程中，本办法与上级出台的政策规定不相适应，则按上级政策要求执行。