医疗机构合作计划
濮阳市基本医疗保险
参保人员异地居住备案告知单
一、适用范围
(一)涉及内容：申请基本医疗保险异地居住备案。
(二)适用对象：个人。
二、申请条件
市直城镇参保职工或市城区参保居民因退休异地安置、异地长期居住、常驻异地工作，需要当地医疗保险定点医疗机构就医的。
三、申请材料
社会保障卡或身份证。
四、办公地点
濮阳市中原中路290号阳光大厦一楼106窗口。
五、办理途径
电话：现场经办窗口。
濮阳市基本医疗保险
参保人员转诊转院非直接结算住院费用
待遇核定告知单
一、适用范围
(一)涉及内容：申请基本医疗保险报销转诊转院医疗费用。
(二)适用对象：个人。
二、申请条件
参保人员因转诊转院在医疗机构产生的医疗费用且由个人垫付的。
三、申请材料
（一）本人身份证、银行卡复印件。
（二）住院收费票据。
（三）疾病诊断证明、费用汇总清单、住院病历复印件（包括病案首页、长期医嘱、临时医嘱、入院记录、手术记录及出院小结）并加盖就诊医疗机构印章。
（四）转诊单（或急诊相关证明）。
（五）意外伤害患者提供无第三方责任个人承诺。
四、禁止性要求
（一）参保人员在异地定点医疗机构住院医疗费用直接结算的；
(二)参保人员医疗费用应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的和在境外（含港、奥、台地区）就医的。
五、办公地点
濮阳市中原中路290号阳光大厦一楼106窗口。
六、办结时限
自受理之日起30个工作日。
七、咨询途径
电话：0393—4423781；现场经办窗口。
濮阳市基本医疗保险
参保人员转诊转院备案告知单
一、适用范围
（一）涉及内容：申请基本医疗保险转诊转院备案。
（二）适用对象：个人。
二、申请条件
市直城镇参保职工或市城区参保居民因本市三级定点医疗机构医疗服务条件和能力不足，无法确诊或治疗须转入上级医疗机构进一步诊治的。
三、申请材料
（一）《河南省基本医疗保险转诊单》。
（二）社会保障卡。
四、申请时效
异地就诊3个工作日内。
五、办公地点
濮阳市三级定点医疗机构（市人民医院、市油田总医院、市中医医院）医保科
六、咨询途径
电话：0393—4423781；现场经办窗口。
濮阳市基本医疗保险
参保人员急诊非直接结算待遇核定告知单
一、适用范围
（一）涉及内容：异地就医急诊人员非直接结算住院费用待遇核定。
（二）适用对象：个人。
二、申请条件
（一）参保职工
市直参保职工在异地医疗机构门诊紧急治疗后不需要住院或门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由基本医疗保险统筹基金按住院标准支付。
（二）参保居民
市城区参保居民经急诊抢救无效死亡的，其因急诊发生的门诊费用。
三、申请材料
（一）本人身份证、银行卡复印件
（二）门诊或住院收费票据
（三）疾病诊断证明、费用汇总清单、门诊或住院病历复印件（包括病案首页、长期医嘱、临时医嘱、入院记录、手术记录及出院小结）并加盖就诊医疗机构印章。
四、禁止性要求
（一）参保人员在异地定点医疗机构门诊、住院医疗费用直接结算的；
（二）参保人员医疗费用应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的和在境外（含港、奥、台地区）就医的。
五、办公地点
濮阳市中原中路290号阳光大厦一楼106窗口。
六、办结时限
自受理之日起30个工作日。
七、咨询途径
电话：0393—4423781；现场经办窗口。
濮阳市基本医疗保险
参保人员急诊备案告知单
一、适用范围
（一）涉及内容：申请基本医疗保险急诊备案。
（二）适用对象：个人。
二、申请条件
（一）参保职工
市直参保职工因危、急、重病情在门诊紧急治疗的。
（二）参保居民
市城区参保居民经急诊抢救无效死亡的。
三、申请材料
（一）急诊证明（限职工医保）。
（二）死亡证明（限居民医保）。
（三）社会保障卡。
四、申请时效
就诊7个工作日内。
五、办公地点
濮阳市中原中路290号阳光大厦一楼106窗口。
六、咨询办理途径
电话：现场经办窗口。
濮阳市基本医疗保险
参保人员异地居住非直接结算住院费用
待遇核定告知单
一、适用范围
(一)涉及内容：申请基本医疗保险报销异地居住医疗费用。
(二)适用对象：个人。
二、申请条件
市直参保职工或市城区参保居民在异地选择的定点医疗机构住院且由个人垫付的医疗费用。
三、申请材料
（一）本人身份证、银行卡复印件；
（二）住院收费票据；
（三）疾病诊断证明、费用汇总清单、住院病历复印件（包括病案首页、长期医嘱、临时医嘱、入院记录、手术记录及出院小结）并加盖就诊医疗机构印章。
（四）意外伤害患者提供无第三方责任个人承诺。
四、禁止性要求
（一）参保人员在异地定点医疗机构住院医疗费用直接结算的；
(二)参保人员医疗费用应当从工伤保险基金中支付、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的和在境外（含港、奥、台地区）就医的。
五、办公地点
濮阳市中原中路290号阳光大厦一楼106窗口。
六、办结时限
自受理之日起30个工作日。
七、咨询途径
电话：0393—4423781；现场经办窗口。